馬 棟,席建武,周特麗

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

現(xiàn)今社會，隨著醫(yī)學影像大型設備的普及和人們對自身健康的重視，使得現(xiàn)在胸部CT 在臨床疾病診斷及其健康體檢中的應用越來越廣泛，進而使得肺內(nèi)的孤立性結(jié)節(jié)，即SPN（Solitary Pulmunary Nodule）被越來越多地發(fā)現(xiàn)，雖然大多數(shù)結(jié)節(jié)被證實是良性結(jié)節(jié)，但還是有部分結(jié)節(jié)被證實是惡性的。評價SPN 良惡性的最終目的是盡早發(fā)現(xiàn)病灶以及對病灶準確定性,使惡性結(jié)節(jié)盡快切除以阻止其繼續(xù)生長和發(fā)生轉(zhuǎn)移從而改善患者的預后,并可使良性結(jié)節(jié)避免不必要的創(chuàng)傷性檢查,同時使患者避免不必要的巨額醫(yī)療花費、痛苦及風險[1]。故而肺結(jié)節(jié)，尤其是肺部孤立性結(jié)節(jié)的定性診斷在肺部影像診斷中的具有重要的意義。研究表明肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學特征在評價和鑒別孤立性肺結(jié)節(jié)的良、惡性方面具有非常重要的作用。為進一步探究此問題，甘肅省定西市人民醫(yī)院納入130 例肺結(jié)節(jié)患者的圖像進行對比研究，現(xiàn)將對比分析結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料與方法

選取甘肅省定西市人民醫(yī)院2019 年5 月—2020 年9 月行128 層螺旋CT 胸部平掃檢查中發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)患者中130 例患者，年齡為25～65 歲，其中男性72 例，女性48 例。該批患者均經(jīng)過128 層螺旋CT 進行胸部檢查并發(fā)現(xiàn)胸部結(jié)節(jié)，將該批患者常規(guī)進行常規(guī)圖像與多平面重建圖像進行對比分析。常規(guī)平掃圖像編為對照組，并將進行MPR 重建圖像編為研究組，然后將兩組圖像交由放射科兩位高級主治醫(yī)師和兩位副主任醫(yī)師對這兩組圖像隨機順序?qū)γ總€患者的圖像仔細地獨立閱讀，分析評判結(jié)果均采取意見一致性原則。在醫(yī)生觀片時，讀片醫(yī)生不會被告知患者臨床相關的資料和信息。病例選取標準：①肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)并直徑＜3 cm；②排除縱膈窗中顯示已經(jīng)鈣化的肺結(jié)節(jié)。

1.2 儀器選擇

選擇由德國西門子公司生產(chǎn)的型號為Defination AS 的64 排128 層螺旋CT。選取病例采用常規(guī)螺旋CT 平掃掃描，管電壓及毫安秒由CARE DOSE4D 軟件自動調(diào)節(jié)，或者采用仰臥頭先進體位，舉起雙臂至頭頂，掃描方向足到頭，范圍為包括整個肺部，深吸一口氣之后閉氣開始掃描。機架轉(zhuǎn)速為0.5 t 每轉(zhuǎn)，螺距為1.2～1.5 之間，重建層厚為1.5 mm，重建增量為1.0 mm，準直器為128 mm×0.6 mm。采集圖像采用標準肺部算法，圖像觀察窗寬窗位采用肺窗和縱膈窗，其中肺窗窗寬1200 HU，窗位-550 HU，縱膈窗窗寬350 HU，窗位50HU)。對照組圖像的觀察分析及研究組圖像的多平面重建及觀察分析均在西門子后處理工作站進行。

1.3 觀察指標

比較兩組圖像中肺部單發(fā)的結(jié)節(jié)的形態(tài)學特征，包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征和空泡征的識別數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計學處理

上述觀察指標的統(tǒng)計學意義均以SPSS 20.0 軟件進行驗證，校檢卡方值（χ2），比較兩組計數(shù)資料，均以P 評價，P＜0.05 時，提示本研究的2 組數(shù)據(jù)具有差異性。

2 結(jié)果

（1）在130 例患者中，對照組和研究組毛刺征、結(jié)節(jié)分葉征、空泡征和胸膜凹陷征四種征象的識別進行統(tǒng)計，對照組識別出有以上四種征象中至少一種的病例數(shù)有44 例，未發(fā)現(xiàn)以上四種征象者有86例；研究組中發(fā)現(xiàn)以上四種征象中至少一種者有73例，未發(fā)現(xiàn)以上四種征象者有57 例。研究組（進行MPR 重建圖像）能識別出上述征象的病例數(shù)多于對照組（常規(guī)平掃圖像），見表1。

表1 2 組識別出孤立性肺小結(jié)節(jié)形態(tài)特征的病例數(shù)（例）

（2）在130 例患者中，對照組中識別出毛刺征、結(jié)節(jié)分葉征、空泡征和胸膜凹陷征者以上四種征象總計有72 例，而研究組中識別出以上四種征象總數(shù)有132例（因為部分病例可以識別出兩種及以上的征象，所以識別出的征象總數(shù)可大于病例數(shù)）。研究組（進行MPR重建圖像）能在相同的病例樣本中識別出上述征象數(shù)目明顯多于對照組（常規(guī)平掃圖像），見表2。

表2 2 種檢查方式對孤立性肺小結(jié)節(jié)形態(tài)特征的識別計數(shù)（例）

3 討論

孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）即位于肺內(nèi)的直徑不超過3 cm 的單發(fā)結(jié)節(jié),其大多數(shù)病患多無癥狀，有少部分病人是在體查過程中才被首次發(fā)現(xiàn)，只有少部分病人因為出現(xiàn)了輕微的咳嗽、咳痰或者胸痛等癥狀才來醫(yī)院就診。SPN 在胸部疾病中非常常見，但對于其的定性診斷卻比較困難。其常用的診斷和檢查手段包括有創(chuàng)檢查和無創(chuàng)檢查手段。有創(chuàng)檢查手段主要有CT 引導下肺穿刺活檢，但其對于較小的肺結(jié)節(jié)、靠近心臟、靠近血管等部位的結(jié)節(jié)往往難以進行穿刺，且對患者也具有一定的創(chuàng)傷性，并可出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥。

SPN 也有著諸多無創(chuàng)的影像學檢查方法，這些方法均有各自的優(yōu)點和缺點，但CT 公認是SPN 的發(fā)現(xiàn)以及診斷過程中較好的檢查手段,也是臨床中最常用的方法。SPN 的影像學評估是復雜的，肺結(jié)節(jié)的診斷要考慮臨床病史、結(jié)節(jié)的大小和外觀等諸多因素。影像學良性特征，例如良性鈣化和定期隨訪顯示無生長等。計算機斷層成像（Computed Tomog raphy,CT）不同于傳統(tǒng)數(shù)字化X 線攝影術（Digital Radiography，DR）,因其具有較高的密度分辨率和空間分辨率,一直是SPN 的檢測和診斷的首選方法[2]。CT并且可清楚顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)特征及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和臨近胸膜的改變，且在顯示肺結(jié)節(jié)的內(nèi)部的結(jié)構(gòu)細節(jié)、其邊緣的形態(tài)以及鈣化的發(fā)現(xiàn)等方面更具備優(yōu)勢。肺結(jié)節(jié)的影像學的形態(tài)特征對于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別非常具有價值。近年來,高端螺旋CT 的快速發(fā)展，越來越多的SPN 被發(fā)現(xiàn)。CT 則為孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷研究的熱點，其組織分辨率高，掃描快速，無創(chuàng)，且安全性高，不僅可提供形態(tài)學信息，同時對細微征象顯示率好[3]。

SPN 的影像學形態(tài)的特征在良、惡性結(jié)節(jié)的評價上不具有絕對的特異性，但是，是否有這些影像形態(tài)學特征在評價其良惡性方面仍然非常有價值，在SPN 的良惡性鑒別上比較有意義的征象主要有毛刺征、結(jié)節(jié)分葉、胸膜凹陷和空泡征等。當SPN 有分葉的形態(tài)特征時，其邊緣呈毛刺狀常見高度提示其傾向于惡性的可能?？张菡魇侵冈诮Y(jié)節(jié)或腫塊中伴有圓形或者卵圓形等形狀的細小的密度減低區(qū)，有研究表明，空泡征被認為在早期肺癌的鑒別診斷中具備比較重要的價值。胸膜凹陷征，其作為肺外周孤立性結(jié)節(jié)的影像形態(tài)特征之一，認為其是引起結(jié)節(jié)鄰近胸膜改變的影像表現(xiàn)，其對SPN 的良惡性辨別亦具備重要的意義。有研究表明通過多平面重建技術可以提高肺部結(jié)節(jié)特征的形態(tài)檢出率，以幫助CT 醫(yī)生對肺部結(jié)節(jié)的良、惡性做出及時和準確的判斷，本研究也證明了這一點。

CT 三維重建技術的基礎是建立在薄層及容積掃描的基礎上，而現(xiàn)在各級醫(yī)院的多排螺旋CT 的普及為CT 的后處理技術提供了前提條件。當今的多層螺旋CT 均具備強大的后處理技術，如密度最大投影技術（MIP）、容積漫步技術（VRT）、多平面重組技術（MPR）等?，F(xiàn)在軟件技術的發(fā)展，使得各大CT 廠家及PACS 系統(tǒng)均配置有強大的三維重建軟件，這也對影像科醫(yī)師提供幫助的同時提出了新的要求，作為一個影像科醫(yī)師必須熟練掌握這些軟件的操作方法。螺旋CT 多平面重建技術作為一種強大的CT 后處理技術已在臨床中廣泛應用，而且該技術操作便捷、適用范圍廣，被廣大影像學醫(yī)師所青睞[4-5]。在肺結(jié)節(jié)的篩查與形態(tài)特征的評價中進行多平面重組重建技術，可以提高肺結(jié)節(jié)及其形態(tài)特征的檢出率。MPR 可以多方位、多角度地觀察病灶，可以看出常規(guī)軸位平掃圖像上容易漏掉的一些肺部結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。研究指出，螺旋CT 多平面重建后處理技術的診斷是從工作站進行數(shù)據(jù)的處理分析，可實現(xiàn)多角度觀察和比對，而單純軸位CT 掃描獲得的信息僅僅是冠狀位、矢狀位影像圖，觀察角度單一化，因此，前者更有利于獲取準確、清晰的病變信息[6]。MPR 能進行任意平面的重建,可以多角度觀察病灶,文獻報道分葉征、毛刺征等征象在MPR 中顯示率明顯高于橫斷面薄層掃描[7-9]。本研究也表明了多平面重建可以從多角度，多方位地觀察結(jié)節(jié)，從而可以看出常規(guī)平掃軸位圖像容易漏掉的一些肺部結(jié)節(jié)的形態(tài)學特征[10-12]，提高肺結(jié)節(jié)形態(tài)特征的檢出率，這些形態(tài)特征對肺結(jié)節(jié)良、惡性的影像鑒別診斷中具有重要的意義[13]。因此，只有對肺內(nèi)的孤立結(jié)節(jié)做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，才能讓其得到早期的治療，進而改善病人的預后和生存率。

有研究[14-16]表明MPR 可以識別肺結(jié)節(jié)的大小形態(tài)數(shù)目以及其形態(tài)特征，且運用十分廣泛，其對肺結(jié)節(jié)特征的檢出率，識別率具有極重要的意義，從而可以提高CT 醫(yī)生對良惡性肺孤立結(jié)節(jié)的鑒別能力。MPR 能夠通過對MSCT 掃描的容積數(shù)據(jù)進行重新計算從而獲得矢狀面、冠狀面以及斜面等不同的二維斷面，能在一定程度上清晰地顯示肺部結(jié)節(jié)的解剖關系，方便確定病灶的位置以及形態(tài)特征。

綜上所述，肺結(jié)節(jié)的篩查及良惡性鑒別，胸部CT 扮演著重要的角色，MPR 在不進行額外的掃描，不增加劑量，不增加病人費用的前提下，可以提高肺結(jié)節(jié)形態(tài)特征的檢出率及識別率，從而提高CT 醫(yī)師對于SPN 良、惡性的鑒別能力，因此，CT 多平面重建技術在臨床工作中應該廣泛應用。