程 曦 (貴州省安順市中國(guó)貴航集團(tuán)三○二醫(yī)院麻醉科，貴州 安順 561000)

肺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率高，對(duì)人類(lèi)健康造成嚴(yán)重威脅。肺癌根治術(shù)為肺癌的常用治療方法，但創(chuàng)傷較大，可對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)造成影響，引起疼痛介質(zhì)分泌從而形成疼痛，不利于術(shù)后恢復(fù)，且疼痛會(huì)限制患者呼吸運(yùn)動(dòng)及咳嗽，降低術(shù)后早期呼吸功能，增加肺部感染率，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響[1]。術(shù)后疼痛的管理在臨床備受關(guān)注，瑞芬太尼為超短效的強(qiáng)阿片類(lèi)受體激動(dòng)劑，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但其鎮(zhèn)痛作用消退快。有研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼停止給藥后可產(chǎn)生短暫的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)后明顯疼痛[2]。右美托咪定有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥理作用，可阻滯交感神經(jīng)中樞的興奮性，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[3]。右美托咪定和阿片類(lèi)藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果已得到臨床共識(shí)，但在肺癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)報(bào)道較少。本研究主要分析瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2018年12月～2020年12月本院接受治療的102例肺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為早期肺癌；肺癌根治術(shù)指征明確；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)；心肝腎等臟器基本正常；血液系統(tǒng)或者免疫系統(tǒng)正常；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；近期接受激素、免疫抑制劑、放化療等治療、藥物或者酒精依賴(lài)史、本研究藥物過(guò)敏史。隨機(jī)法分為對(duì)照組49例和觀察組53例，其中對(duì)照組男31例，女18例，年齡37～69歲，平均(58.73±7.51)歲；TNM分期：Ⅰ期34例，Ⅱ期15例。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)21例。觀察組男28例，女25例；年齡39～68歲，平均(57.34±8.49)歲；TNM分期：Ⅰ期37例，Ⅱ期16例。ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)22例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：常規(guī)建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓及腦電雙頻指數(shù)等。麻醉誘導(dǎo)：給予4 μg/kg芬太尼、靶孔輸注3～3.5 μg/ml丙泊酚，待腦電雙頻指數(shù)下降為60時(shí)，治予0.6 mg/kg羅庫(kù)溴銨，2 min后行氣管插管，再接通麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持：丙泊酚靜脈滴注0.1 μg/(kg·min)、順阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 μg/(kg·min)、瑞芬太尼靶控輸注2.0～2.5 μg/ml。關(guān)腹時(shí)停止用順阿曲庫(kù)銨，術(shù)畢停止用瑞芬太尼及丙泊酚。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法：術(shù)畢連接自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，對(duì)照組予以瑞芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛，將10 μg/(kg·d)+16 mg昂丹司瓊+0.9% NaCl注射液配制為100 ml。觀察組予以瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛，0.75 μg/(kg·d)右美托咪定+10 μg/(kg·d)+16 mg昂丹司瓊+0.9% NaCl注射液配制為100 ml。兩組背景劑量均設(shè)定為2 ml/h，自控量設(shè)定為2 ml，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3觀察指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后24 h評(píng)價(jià)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[4]：總分為10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯。術(shù)前及術(shù)后24 h采集外周靜脈血2 ml，放射免疫法測(cè)定前列腺素E2(PGE2)、P物質(zhì)(SP)、5-羥色胺(5-HT)和神經(jīng)肽Y(NPY)濃度。用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清兒茶酚胺(CA)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和皮質(zhì)醇(Cor)濃度。用肺功能儀測(cè)定患者術(shù)前及術(shù)后24 h第一秒用量肺活量(FEV1)、用力肺活量(FVC)，及FEV1/FVC。觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS18.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前術(shù)后VAS比較：兩組術(shù)前VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.2疼痛介質(zhì)比較：兩組術(shù)前疼痛介質(zhì)表達(dá)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 疼痛介質(zhì)比較

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激激素比較：術(shù)前兩組應(yīng)激水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h兩組應(yīng)激激素水平均下降，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激激素比較

2.4兩組不同時(shí)間點(diǎn)呼吸功能比較：術(shù)前，兩組呼吸功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組呼吸功能指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)呼吸功能比較

2.5不良反應(yīng)比較：兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

肺癌是嚴(yán)重危及患者生命安全的惡性腫瘤之一，肺癌根治術(shù)為其重要的治療手段，但術(shù)后疼痛明顯，不僅影響患者身心健康，且可增加相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠減輕患者術(shù)后痛苦，并提高圍手術(shù)期質(zhì)量。

阿片類(lèi)藥物為臨床中手術(shù)后較為常用的鎮(zhèn)痛藥物，瑞芬太尼屬于芬太尼類(lèi)μ型的阿片受體激動(dòng)劑，其給藥后能夠快速達(dá)到血-腦平衡，并在血液及組織中快速水解，鎮(zhèn)痛效應(yīng)較強(qiáng)。目前瑞芬太尼已廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但由于瑞芬太尼的作用時(shí)間較短，因此難以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。且有研究[5]發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼可導(dǎo)致惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)，有一定局限性。

右美托咪定為咪唑類(lèi)衍生物，既往多作為麻醉的輔助用藥，有關(guān)研究[6]報(bào)道，右美托咪定能夠顯著減少麻醉誘導(dǎo)及維持麻醉藥物用量，起到穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜及覺(jué)醒作用。近年來(lái)有研究[7]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定在術(shù)后鎮(zhèn)痛中也有不錯(cuò)的效果。右美托咪定主要通過(guò)作用于脊髓的α2腎上腺素能受體，導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化，抑制疼痛信號(hào)和大腦之間的傳遞，起到鎮(zhèn)痛作用。另外右美托咪定可結(jié)合腦干藍(lán)斑的α2受體，終止疼痛信號(hào)的傳遞，減輕患者對(duì)疼痛刺激的敏感性。龐倩蕓等[8]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定和阿片類(lèi)藥物有協(xié)同效應(yīng)，可有效減少阿片類(lèi)藥物的用量，還能夠預(yù)防瑞芬太尼痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象。VAS可簡(jiǎn)單、有效地反映機(jī)體疼痛狀況。本研究表明，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用更能有效干預(yù)疼痛，減輕患者痛苦，但鎮(zhèn)痛機(jī)制尚無(wú)明確定論。

傷害性刺激可導(dǎo)致機(jī)體釋放疼痛介質(zhì)并形成神經(jīng)沖動(dòng)傳輸至大腦進(jìn)行刺激，從而產(chǎn)生痛感。PGE2屬于介導(dǎo)疼痛中的一種重要物質(zhì)，PGE2水平提高可使得神經(jīng)根對(duì)緩激肽等物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)，機(jī)體神經(jīng)根痛閾下降，因此形成痛感，可作為疼痛程度評(píng)估的有效指標(biāo)。SP在疼痛與痛覺(jué)過(guò)敏生成的過(guò)程中起到介質(zhì)作用，其水平提高可刺激機(jī)體釋放5-HT，形成持久且較為強(qiáng)烈通透反應(yīng)，對(duì)機(jī)體組織造成損傷。NPY屬于神經(jīng)肽類(lèi)中的一種重要物質(zhì)，研究認(rèn)為NPY水平下降可提高機(jī)體疼痛閾值[9]。本研究中兩組患者術(shù)后PGE2、SP、5-HT及NPY水平相較于術(shù)前均上升，這也證明術(shù)后創(chuàng)傷能夠?qū)μ弁唇橘|(zhì)表達(dá)起到誘導(dǎo)作用，但觀察組變化幅度相對(duì)較小，鎮(zhèn)痛效果好，能夠?qū)μ弁唇橘|(zhì)表達(dá)起到調(diào)節(jié)作用，減弱中樞與外周敏感性，減少不良反應(yīng)，達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。另外手術(shù)作為一種有害性刺激能夠激活腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)系統(tǒng)，增加血液中CA、ACTH和Cor含量，降低疼痛閾值，形成惡性循環(huán)[10]。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)合右美托咪定組術(shù)后24 h變化趨勢(shì)和疼痛介質(zhì)一致，提示聯(lián)合右美托咪定可有效抑制術(shù)后應(yīng)激激素的表達(dá)，減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，從而提高鎮(zhèn)痛效果。

肺癌根治術(shù)后疼痛劇烈可限制患者呼吸運(yùn)動(dòng)，胸科手術(shù)患者在有效鎮(zhèn)痛時(shí)需盡可能減少呼吸抑制，促進(jìn)肺順序應(yīng)性的恢復(fù)，改善氣體的交換功能。本研究證實(shí)術(shù)后疼痛能夠影響患者呼吸功能，但復(fù)合右美托咪定組變化幅度較小，考慮與其鎮(zhèn)痛效果更明顯，從而有利于呼吸功能的改善，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性。進(jìn)一步分析顯示，有少數(shù)患者發(fā)生惡心嘔吐、嗜睡，經(jīng)適當(dāng)休息后均得到緩解。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定可提高肺癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，抑制術(shù)后疼痛介質(zhì)的分泌，保護(hù)呼吸功能。但本研究樣本量較少，故此結(jié)論有待更多大樣本試驗(yàn)證實(shí)。