楊佳偉,曹桂軍,張 穎 (武警吉林總隊醫(yī)院，吉林 長春 130052)

小兒燒傷在燒傷住院患者中占比較高，近幾十年約30%～40%[1-2]，由于小兒皮膚比較薄嫩，皮膚附件少，燒燙傷后形成的創(chuàng)面多以深Ⅱ度為主，深度不均一[3]，在治療上多以保守換藥為主，不僅治療時間長，換藥帶來的疼痛感給患兒身心都造成嚴重的影響，而且愈合后多遺留瘢痕形成各種攣縮畸形。因此，如何減輕患兒痛苦，縮短愈合時間，減輕瘢痕增生，一直是燒傷領(lǐng)域研究的重點和難點。現(xiàn)通過非手術(shù)治療與削痂后保留變性真皮治療小兒中小面積深Ⅱ度燒傷對比分析，探討小兒深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面修復的較為合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2012年12月～2019年12月我院收治的中小面積深Ⅱ度燒傷患兒105例，年齡6個月～6歲，性別不限，燒傷部位為四肢及軀干。按治療方法不同分為兩組，其中非手術(shù)療組57例，年齡(3.1±2.3)歲，深Ⅱ度燒傷面積(6±4)%總體面積(TBSA)；通過薄層削痂保留變性真皮手術(shù)治療組48例，年齡(3.4±2.2)歲，深Ⅱ度燒傷面積(8±3)%TBSA。兩組患兒年齡、燒傷面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.39、1.23，P>0.05)，有可比性。本研究已經(jīng)經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2材料來源：①異種脫細胞真皮基質(zhì)：規(guī)格20 cm×10 cm，20 cm×20 cm，20 cm×50 cm,江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學科技有限公司。②銀離子抗敷料：規(guī)格45 cm×55 cm，長沙海潤生物技術(shù)有限公司。③邦爾康銀鋅抑菌霜：規(guī)格25 g、45 g，河南匯博醫(yī)療股份有限公司。

1.3治療方法：非手術(shù)治療組入院后依據(jù)燒傷面積大小常規(guī)補液、抗感染等治療，創(chuàng)面早期常規(guī)清創(chuàng)，外用銀離子抗菌敷料包扎每日換藥。創(chuàng)面開始溶痂后，外用邦爾康抑菌霜包扎每日換藥直至創(chuàng)面愈合。手術(shù)治療組入院后依據(jù)燒傷面積大小常規(guī)補液、抗感染等治療，方法與非手術(shù)治療組相同。一般在傷后2～4 d，采用全身麻醉，四肢削痂不上止血帶，削痂工具為滾軸取皮刀，深度為削痂后創(chuàng)面為瓷白色或粉紅色，散在出血點為佳，如有黃色脂肪組織暴露，則為削痂過深，如削痂后無出血點，或出血點特別稀疏，就要考慮創(chuàng)面為偏深的深Ⅱ度或混合度，此時最好更改手術(shù)方案，徹底消除壞死組織至健康脂肪層，取刃厚皮片覆蓋創(chuàng)面。削痂后壓迫止血或腎上腺素生理鹽水(濃度1 μg/ml)紗布覆蓋創(chuàng)面，1.5%過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，將異種脫細胞真皮基質(zhì)均勻打孔后覆蓋于創(chuàng)面，多層紗布、紗墊、棉墊略加壓包扎。術(shù)后觀察外層敷料滲出情況，如滲出較多，可更換外層敷料，首次換藥時間為術(shù)后3～5 d，觀察異種皮于創(chuàng)面貼附情況，如貼附緊密，則給予半暴露，如與基底分離，或皮下分泌物較多，應(yīng)逐步去除異種皮，視創(chuàng)面情況給予再次創(chuàng)面清創(chuàng)或創(chuàng)面常規(guī)換藥療法，愈合困難或功能部位的創(chuàng)面需后期植皮修復。

1.4觀察指標及評價標準：①測量并計算兩組患兒的發(fā)熱天數(shù)：(日最高體溫≥38.5℃為1 d);②計算兩組患兒的平均換藥次數(shù)；③測量并計算兩組患兒傷后7 d、14 d創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率;④計算兩組患兒創(chuàng)面平均愈合時間。

1.5統(tǒng)計處理：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料及計數(shù)資料兩組間比較采用t檢驗及χ2分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組發(fā)熱天數(shù)比較：非手術(shù)治療組平均發(fā)熱天數(shù)(6.2±0.4)d，薄層削痂保留變性真皮組為(3.4±0.2)d，顯著低于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.53，P<0.01)。

2.2兩組換藥次數(shù)比較：換藥治療組為(17±0.3)次，薄層削痂保留變性真皮組為(9±0.5)次，差異具有統(tǒng)計學意義(t=32.3，P<0.01)。

2.3兩組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)情況比較：非手術(shù)治療組傷后7 d 39例創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性，傷后14 d 24例創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性，陽性率分別為68.4%、42.1%；薄層削痂保留變性真皮組的例數(shù)分別為17例、5例，陽性率分別為35.4%、10.4%，顯著低于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4兩組創(chuàng)面愈合時間比較：非手術(shù)治療組平均天數(shù)為(29±2.7)d，薄層削痂保留變性真皮組為(23±2.2)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(t=3.64，P<0.05)。見表1。

表1 兩種治療方法觀察指標比較表

3 討論

小兒深Ⅱ度燒傷為皮膚真皮深層的損傷，其創(chuàng)面殘留變性真皮組織，有毛囊、汗腺和皮脂腺，殘存的組織及皮膚附件可形成修復創(chuàng)面的皮島組織，促進創(chuàng)面愈合。研究[4-5]表明，皮膚燒傷后局部出現(xiàn)3個同心圓帶，內(nèi)為凝固帶，中間為瘀滯帶，外層為充血帶，創(chuàng)面瘀滯帶組織處于間生態(tài)，其發(fā)展方向決定著燒傷損傷程度及愈合速度及時間。

對于小兒深Ⅱ度中小面積燒傷的處理方法，目前臨床多采用常規(guī)換藥治療。一方面，長時間反復換藥治療會給患兒帶來一定痛苦，而治療帶來的疼痛目前仍沒有很好的對應(yīng)措施[6]，而燒傷后良好的疼痛控制與臨床效果的改善有一定關(guān)系[7-8]。另一方面，納米銀、磺胺嘧啶銀、銀鋅霜等含銀創(chuàng)面外用藥物是目前臨床應(yīng)用較多的創(chuàng)面用藥，但銀離子對多種創(chuàng)面修復細胞具有毒性作用[9]，尤其是皮膚屏障功能損害的創(chuàng)面，銀離子的吸收大為增加[10]，而且現(xiàn)在已有細菌對銀離子耐藥的臨床報告[11]，聚氨酯、水膠體、藻酸鹽敷料、親水性纖維敷料等新式敷料的出現(xiàn)也為換藥療法帶來新的途徑及思路。但不可避免的是，沒有對創(chuàng)面進行適當?shù)那鍎?chuàng)，深Ⅱ度燒傷壞死組織溶解帶來的發(fā)熱與中毒癥狀，對于嬰幼兒是非常危險的，也影響了患兒家屬對治療的信心。而且溶痂后出現(xiàn)的創(chuàng)面感染對間生態(tài)組織及真皮深層中的皮膚附件會造成一定程度的破壞，從而加深創(chuàng)面，影響創(chuàng)面的愈合時間，而創(chuàng)面的愈合時間越早，瘢痕的發(fā)生率越低，否則瘢痕的發(fā)生率就會升高[12]。因此，如何盡快去除深Ⅱ度燒傷的壞死組織，同時盡可能保留殘存的真皮組織及皮膚附件，從而使組織修復的進程得以加快就顯得尤為重要。

目前外科清創(chuàng)削痂術(shù)仍是清除燒傷創(chuàng)面壞死組織的主要方式[13]，而削痂保留變性真皮治療成人深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面早已有報道[14]，隨著技術(shù)的不斷成熟，薄層削痂手術(shù)臨床應(yīng)用也有了廣泛報道，廣泛應(yīng)用于Ⅱ度創(chuàng)面、混合度創(chuàng)面，爆炸傷、兒童燒傷、大面積燒傷等患者，而對于小兒，皮膚較成人薄嫩，薄層削痂可在保留部分變性壞死組織的情況下，盡量去除壞死組織，創(chuàng)面修復進程得以加快。研究表明，變性真皮保留了大部分真皮的結(jié)構(gòu)即膠原纖維、彈力纖維和網(wǎng)狀纖維，可誘導成纖維細胞(Fb)、內(nèi)皮細胞長入，以合成新的血管及膠原，對變性真皮自身復蘇及移植皮片的成活起到了“模板”作用[15]。而且，早期削痂使燒傷創(chuàng)面轉(zhuǎn)變成新的創(chuàng)傷創(chuàng)面，促進局部組織釋放表皮生長因子(EGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)和血小板源性生長因子等多種生長因子，有利于創(chuàng)面愈合[16-17]。

當然，由于人體的各部位皮膚厚度差別較大，熱力對皮膚損傷程度不一，故深Ⅱ度燒傷壞死組織的厚度變數(shù)較大，淺的接近淺Ⅱ度，深的則接近Ⅲ度，同時小兒的皮膚薄嫩柔軟，這對削痂的深度判斷及削痂的熟練程度提出較高的要求，由于目前尚無成熟的檢測手段來判斷是否為間生態(tài)組織，臨床上主要依靠出血點的密集程度及真皮組織的色澤來判斷，未免會有一些主觀色彩，從而會出現(xiàn)削痂偏淺或偏深的情況。削痂偏淺會使一定厚度的壞死組織當成變性真皮加以保留，術(shù)后會出現(xiàn)創(chuàng)面溶痂，使感染的幾率增大;削痂偏深會削去變性真皮組織，甚至健康基底，造成創(chuàng)面只有薄層真皮保留或暴露脂肪組織，不足以修復創(chuàng)面，后期常需植皮加以修復。對于腋窩、頸部、會陰、指蹼等特殊部位，削痂難以操作，可以采用鋼絲球等磨痂方法對創(chuàng)面進行清創(chuàng)[18]，對于功能部位的偏深的深Ⅱ度創(chuàng)面，則應(yīng)直接削痂至健康組織同時覆蓋中厚皮片，避免愈合后出現(xiàn)瘢痕增生攣縮畸形，影響小兒的肢體功能及生長發(fā)育。

總之，對于中小面積的小兒深Ⅱ度燒傷，通過非手術(shù)療法與薄層削痂后保留變性真皮的治療方法對比，認為薄層削痂后保留變性真皮療法減輕了小兒發(fā)熱反應(yīng)，減輕了小兒換藥次數(shù)，縮短了創(chuàng)面的愈合時間，是一項值得推廣的小兒燒傷治療手段。