薛小蘭 (福建省龍巖人民醫(yī)院，福建 龍巖 364000)

危重癥患者多病情復(fù)雜、病情危急，身體機(jī)能也普遍較差，由于感染、創(chuàng)傷等原因，機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，患者往往處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，因此應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。但重癥患者由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹等喂養(yǎng)不耐受癥狀，常發(fā)生喂養(yǎng)中斷，易導(dǎo)致喂養(yǎng)不足，患者能量攝入較低，增加患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致實(shí)際熱卡攝入量?jī)H達(dá)目標(biāo)熱卡的20.7%～58.0%[1]，其目標(biāo)熱卡量難以達(dá)標(biāo)，且營(yíng)養(yǎng)不良患者更容易出現(xiàn)不耐受的現(xiàn)象[2-3]。百普力是一種新型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，是預(yù)消化短肽類，直接由小腸刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈?；诖耍狙芯恐饕接懓倨樟?duì)重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能的影響及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年9月～2019年9月就診于我院ICU的進(jìn)行預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(百普力持續(xù)胃管內(nèi)輸入)的ICU危重癥患者160例的臨床資料(觀察組)，并選取同期120例常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(能全力持續(xù)胃管內(nèi)輸入)患者作為對(duì)照組，兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合危重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)≥9分；②無消化道出血、腸梗阻癥狀，無嚴(yán)重消化吸收功能障礙；③營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分(NRS 2002)≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸外營(yíng)養(yǎng)的患者；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間<14 d；③慢性疾病終末期、極重型顱內(nèi)損傷、嚴(yán)重缺血性腦病的患者；④有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的患者(營(yíng)養(yǎng)內(nèi)分泌疾病患者，食管胃底靜脈曲張、消化道穿孔、腸梗阻、腸缺血等患者等)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：患者均接受常規(guī)治療，包括維持呼吸通暢、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染等治療。在搶救24 h后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，在胃、十二指腸、空腸上端等部位置入胃管，且應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，根據(jù)其具體情況進(jìn)行劑量調(diào)整。對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，選用能全力[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010284，500 ml/瓶，1.0 kCal/ml]持續(xù)胃管內(nèi)輸入進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。觀察組患者選用百普力[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20010285，500 ml/瓶，1.0 kCal/ml]持續(xù)胃管內(nèi)輸入。兩組均選擇胃管為營(yíng)養(yǎng)支持途徑，采用持續(xù)重力法滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，胃管于術(shù)前經(jīng)鼻放置，位置固定好后檢查胃管的通暢性，確保其術(shù)后能夠正常使用，溫度保持在40℃左右。根據(jù)Harris-Bendict公式和Clifton公式計(jì)算患者每日所需營(yíng)養(yǎng)量，若鼻飼期間發(fā)生腹瀉、誤吸、返流等癥狀，應(yīng)暫停鼻飼或減慢輸注速度，待癥狀消失后再給予正常腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。兩組均干預(yù)14 d后評(píng)價(jià)療效。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.3觀察指標(biāo)：記錄并測(cè)定治療前及治療14d后以下指標(biāo)：①比較兩組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(血紅蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)；②比較兩組患者的免疫功能，包括淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)、免疫球蛋白G (IgG)、IgM、IgA水平；③比較兩組患者的炎性因子：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、IL-8水平；④比較兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較：兩組患者治療前血紅蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)水平明顯高于治療前，且觀察組各指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前及治療14d后的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2兩組患者治療前后的免疫功能水平比較：治療后，兩組患者的IgG水平均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，LYM、IgM、IgA水平均較治療前明顯上升，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前、后的IgG、IgM、IgA水平比較

2.3兩組患者治療前后的炎性因子水平比較：治療后兩組患者的血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均較治療前明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

2.4兩組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較：觀察組患者惡心嘔吐、反流、腹脹腹瀉的發(fā)生率及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而消化道出血發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

ICU危重癥患者由于病情危重，易出現(xiàn)免疫功能低下、多器官功能障礙及營(yíng)養(yǎng)不良等，且ICU中老年人也占很大比例，其胃腸功能存在生理退行性改變，胃腸黏膜變薄，小腸絨毛變短變少，胃腸機(jī)械屏障與生理屏障均減弱，在應(yīng)激狀態(tài)下多存在胃腸功能障礙，從而進(jìn)一步引發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)[4-5]。營(yíng)養(yǎng)支持是提高機(jī)體免疫、維持器官功能的重要措施，且能夠降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。而營(yíng)養(yǎng)支持為患者提供機(jī)體代謝所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及能量，以保證正常運(yùn)行的組織器官功能的需求，同時(shí)有利于調(diào)節(jié)機(jī)體代謝紊亂[6]。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指通過口腔鼻腔或胃腸造瘺口將鼻飼管插入胃內(nèi)或腸內(nèi)，從中輸入水及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方法[7-8]。目前多認(rèn)為，盡早開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠在短時(shí)間內(nèi)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況及身體機(jī)能，是重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者首選的營(yíng)養(yǎng)支持方法，其可保護(hù)胃腸黏膜，刺激腸蠕動(dòng)，提高吸收效率，對(duì)其病情恢復(fù)具有積極作用。同時(shí)還能夠維持胃腸道完整性，改善腸胃功能，促進(jìn)胃腸激素分泌，預(yù)防腸道出血及腹瀉，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，預(yù)防器官衰竭[9-10]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由于更接近生理、安全以及有更高的效價(jià)比，吸收途徑符合正常生理狀態(tài)；可在維持患者營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)，為全身包括胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接接觸可刺激消化道蠕動(dòng)，并對(duì)維持胃腸道結(jié)構(gòu)和正常生理功能、刺激腸道血液灌注、保護(hù)腸道免疫功能以及保證內(nèi)臟器官生理功能方面有重要意義，在危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持中具有重要的地位[11-12]。楊鑫等[13]采用多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，前瞻性入組在6家醫(yī)療中心的結(jié)直腸癌患者85例并分組研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)直腸癌術(shù)后患者，出院后予以口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充療法可顯著改善其體重和體重指數(shù)，但患者的生活質(zhì)量并未獲益。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在我國(guó)已使用30多年，已不僅是以補(bǔ)充熱量為目的。對(duì)于老年危重癥患者，更多的還要考慮對(duì)腸道功能的改善以及減輕炎性反應(yīng)、預(yù)防各種并發(fā)癥為目的。葉向紅等[14]研究發(fā)現(xiàn)重癥患者在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行耐受性分級(jí)干預(yù)可以減少不必要的喂養(yǎng)中斷、改善喂養(yǎng)不耐受癥狀，并盡早達(dá)到目標(biāo)熱卡。而臨床使用的各種EN制劑，目前主要包短肽型、整蛋白型以及疾病導(dǎo)向型等。百普力是一種以短肽鏈乳清蛋白、植物油、中鏈三酰甘油和麥芽糖胡精為基本成分的液體管飼要素膳，其是一種新型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，經(jīng)過預(yù)消化是短肽，不需要胰液腸液等消化液，直接由小腸刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈，在小腸可以直接吸收為機(jī)體所利用，對(duì)于危重患者百普力更利于吸收[15]。而能全力是整蛋白配方，其消化吸收需要胃蛋白酶，胰液、腸液等參與，有研究[16]顯示危重病患者消化液分泌減少，對(duì)整蛋白消化吸收能力下降，百普力的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)較能全力改善明顯，有利于腸道的消化吸收利用，而肺炎的減少與患者整體營(yíng)養(yǎng)水平提高有關(guān)。

本研究結(jié)果提示預(yù)消化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善效果更佳，且可降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率，與整蛋白的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較有一定優(yōu)勢(shì)。

TNF-α是啟動(dòng)炎性反應(yīng)的關(guān)鍵因子，促使白細(xì)胞趨化、黏附，增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性，刺激氧自由基和一氧化氮產(chǎn)生；IL-6參與機(jī)體多項(xiàng)急性相反應(yīng)，并正反饋于TNF-α釋放而形成惡性循環(huán)；IL-8可誘導(dǎo)調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞增殖，引起機(jī)體局部炎癥反應(yīng)[17]。本研究提示預(yù)消化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可降低患者炎性因子，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，對(duì)危重癥患者進(jìn)行預(yù)消化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可更好地改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者免疫力，促進(jìn)其病情恢復(fù)，且胃腸道并發(fā)癥較少。