卓李圓，曾雅珍，蔣嘉能，彭慧茹，王美霞，曹 楓 (深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116)

急性重癥顱腦損傷作為臨床常見(jiàn)危重癥疾病的一種，主要是暴力性外力作用引起的頭部損傷，致使顱腦組織撕裂、挫傷等，或出現(xiàn)血管穿通、破裂等，嚴(yán)重?fù)p害顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，具有病情兇猛、進(jìn)展快、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)[1]。該病是多見(jiàn)于高空墜落、意外交通事故中，發(fā)病后患者存在呼吸困難、意識(shí)不清、顱內(nèi)壓上升、出血等情況，對(duì)其生命健康及生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。發(fā)生顱腦損傷后，因顱內(nèi)血流的增加致細(xì)胞組織水腫，引起顱腦組織腫脹，如未能及時(shí)實(shí)施顱內(nèi)減壓治療，極易使腦組織移位而發(fā)生腦疝。去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療該病的常見(jiàn)手段，但部分患者在術(shù)后仍存在較高顱內(nèi)壓，導(dǎo)致預(yù)后不良[2]。側(cè)腦室外引流又有腦脊液引流術(shù)之稱，可有效、安全地將腦室內(nèi)血液及積液向腦外引流，以起到降顱壓的作用，目前在臨床腦室內(nèi)出血及腦積水引流中應(yīng)用較廣。本次研究重點(diǎn)分析側(cè)腦室外引流的臨床價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：遴選2020年1月～2021年6月180例急性重癥顱腦損傷患者，參考隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，每組各90例。觀察組患者中男女比50∶40，年齡線低至24歲，高至72歲，平均(45.69±5.72)歲；CT檢查示：腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱骨骨折各占21例、29例、23例、17例；致傷原因：意外交通事故、高空墜落、硬物擊傷、意外跌倒各占42例、26例、12例、10例；GCS評(píng)分：3～5分、6～8分各占56例、34例。對(duì)照組患者中男女比54∶36，年齡線低至22歲，高至74歲，平均(46.78±5.93)歲；CT檢查示：腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱骨骨折各占24例、30例、20例、16例；致傷原因：意外交通事故、高空墜落、硬物擊傷、意外跌倒各占45例、28例、10例、7例；GCS評(píng)分：3～5分、6～8分各占53例、37例。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有研究可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入患者顱內(nèi)壓明顯升高致腦組織占位性病變；②側(cè)腦室尚未完全消失，實(shí)施腦脊液引流；③研究開(kāi)展前已事先取得患者以及家屬的知情認(rèn)同，并充分了解研究?jī)?nèi)容及所涉風(fēng)險(xiǎn)性；④研究已征得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎等器官功能衰竭；②并發(fā)其他惡性腫瘤疾病；③嚴(yán)重精神疾??；④妊娠及哺乳特殊期女性；⑤凝血機(jī)制異常；⑥患者及家屬拒絕簽署知情材料；⑦臨床資料不真實(shí)不可靠，或治療中途脫離者。

1.2方法:對(duì)照組單純實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)，具體操作：患者呈仰臥位狀態(tài)，實(shí)施氣管插管全身麻醉，予以止血、脫水、利尿等對(duì)癥措施。作單側(cè)額禿頂皮瓣，于顴弓上耳屏處開(kāi)初始切口點(diǎn)，繞過(guò)耳廓、頂骨正中線，向后切到結(jié)節(jié)處，轉(zhuǎn)到內(nèi)上方距中線旁2 cm，平行向前至患者額部發(fā)際線處，游離顳肌骨瓣，將蝶骨嵴咬除，并選擇顳底做12 cm×16 cm骨窗，在血腫較厚處切一口，排出其中的血性液體，放射性切開(kāi)硬膜，大小和骨窗相近，切除梗死及壞死組織，實(shí)施有效止血，并減張縫合硬腦膜，留置引流管，縫合切口。

觀察組在去骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上開(kāi)展側(cè)腦室外引流，實(shí)施措施：指導(dǎo)患者呈仰臥體位，在CT引導(dǎo)下明確穿刺位置，采取非優(yōu)勢(shì)半球穿刺，應(yīng)用2%利多卡因給予局部麻醉，顱骨鉆孔，將引流管(帶有導(dǎo)針)置入側(cè)腦室，導(dǎo)針退出可見(jiàn)液體流出，固定引流管，可在去骨瓣減壓術(shù)后實(shí)施引流操作。

1.3觀察指標(biāo):①于術(shù)后3～5 d通過(guò)腰椎穿刺，對(duì)顱內(nèi)壓力進(jìn)行檢測(cè)，并根據(jù)CT檢查結(jié)果判定顱內(nèi)血液清除情況。比較兩組顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、顱內(nèi)血清清除時(shí)間。②開(kāi)展格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)評(píng)估：涵蓋睜眼、語(yǔ)言應(yīng)對(duì)、四肢活動(dòng)等項(xiàng)目，最高15分代表意識(shí)清醒，昏迷指數(shù)評(píng)分越低代表昏迷程度越重[3]。③神經(jīng)功能缺損：采納美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS評(píng)分)開(kāi)展測(cè)評(píng)，包含11個(gè)項(xiàng)目，總分值42分，分值越低表示患者神經(jīng)功能恢復(fù)越佳。日常生活能力：采取日常生活能力量表(ADL評(píng)分)進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，評(píng)分與患者生活能力呈正比關(guān)系[4]。④預(yù)后情況：參考GCS評(píng)分判定患者預(yù)后情況，1分表死亡，2～4分表示預(yù)后不良，5分表示良好，統(tǒng)計(jì)預(yù)后良好率、死亡率、致殘率[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用 SPSS24.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采取方差分析比較組間差異；預(yù)后情況為定性資料，行χ2檢驗(yàn)，實(shí)施非參數(shù)檢驗(yàn)比較。若組間比較結(jié)果顯著且P<0.05或P<0.01時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、顱內(nèi)血腫清除時(shí)間比較：觀察組顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、顱內(nèi)血清清除時(shí)間顯著短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間、顱內(nèi)血腫清除時(shí)間比較

2.2兩組昏迷指數(shù)評(píng)分比較：兩組術(shù)前GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后GCS評(píng)分較對(duì)照組顯著高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組GCS評(píng)分比較分，n=90)

2.3兩組NIHSS評(píng)分、ADL比較：兩組術(shù)后 NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分較同組術(shù)前均大幅度改善，且觀察組較對(duì)照組NIHSS評(píng)分更低，ADL評(píng)分更高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組ADL、FMA評(píng)分比較分，n=90)

2.4兩組預(yù)后情況比較：較對(duì)照組結(jié)果，觀察組預(yù)后良好率明顯高，病死率、致殘率顯著低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較[n(%),n=90]

3 討論

急性重癥顱腦損傷是一種高發(fā)性、復(fù)雜性的外科創(chuàng)傷疾病，多見(jiàn)于意外交通事故、高空墜落、高能量損傷等，具有病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速、病死風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，對(duì)腦部神經(jīng)、體內(nèi)循環(huán)、機(jī)體功能等多方面造成嚴(yán)重?fù)p傷，如未能及時(shí)給予治療，將嚴(yán)重威脅患者生命?；颊咴趽p傷后顱腦血管發(fā)生擴(kuò)張，引起細(xì)胞組織水腫，出現(xiàn)顱內(nèi)組織大面積腫脹現(xiàn)象，顱內(nèi)壓明顯升高，腦組織受到壓迫移位，從而形成腦疝，危及患者生命[6]。

去骨瓣減壓術(shù)是臨床治療重癥顱腦損傷的一種有效手段，可快速降壓顱內(nèi)壓，對(duì)出血及時(shí)控制并清除，有效復(fù)位腦疝，解除側(cè)腦干壓迫，改善血管痙攣，進(jìn)一步加快局部血液循環(huán)，有效緩解腦水腫及腫脹，起到保護(hù)腦組織的作用，避免腦組織進(jìn)一步受損[7-8]。同時(shí)可對(duì)腦組織血液循環(huán)進(jìn)行重建及修復(fù)，建立腦組織代償空間，促進(jìn)組織血液再灌注，從而為進(jìn)一步治療工作奠定良好基礎(chǔ)。但部分患者經(jīng)去骨瓣減壓術(shù)救治后，恢復(fù)效果并不理想，病情未得到改善，術(shù)后顱高壓、腦水腫等問(wèn)題仍存在，甚至患者由于顱內(nèi)壓未得到緩解而再次引發(fā)腦疝，且術(shù)后為進(jìn)一步改善腦水腫而應(yīng)用脫水劑，該藥物容易造成腎功能損傷，對(duì)患者預(yù)后帶來(lái)不利影響[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓升高與腦組織、腦脊液、腦內(nèi)血流存在密切的聯(lián)系，腦脊液在一定程度上會(huì)影響顱內(nèi)部分壓力，通過(guò)實(shí)施側(cè)腦室外引流可以將腦脊液向體外引流，以實(shí)現(xiàn)降低顱內(nèi)壓的作用[10]。此外，大量臨床研究證實(shí)，在難治性顱內(nèi)高壓患者治療中實(shí)施側(cè)腦室外引流術(shù)可取得明顯的臨床療效。本次研究針對(duì)急性重癥顱腦損傷患者開(kāi)展側(cè)腦室外引流術(shù)，患者于術(shù)后4 d可恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓，而去骨瓣減壓術(shù)單獨(dú)應(yīng)用者需9 d左右才可使顱內(nèi)壓恢復(fù)正常[11-12]。本次研究證明，應(yīng)用側(cè)腦室外引流術(shù)可明顯降低急性重癥顱腦損傷患者的顱內(nèi)高壓情況，改善顱內(nèi)靜脈回流，緩解腦水腫，以防腦組織二次損傷。同時(shí)實(shí)施側(cè)腦室外引流在一定程度上可降低術(shù)后脫水劑的用量，避免損傷患者腎功能，對(duì)影響患者預(yù)后的因素予以控制，且降低因預(yù)后不良而實(shí)施二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。此外，本次研究得出結(jié)論可見(jiàn)，實(shí)施側(cè)腦室外引流有利于提高患者預(yù)后效果，促進(jìn)患者神經(jīng)功能及生活能力的恢復(fù)，控制及降低疾病病死率，實(shí)現(xiàn)理想的治療效果[15]。分析原因如下：腦脊液起到穩(wěn)定顱壓的作用，發(fā)生顱內(nèi)感染會(huì)損壞腦屏障，通過(guò)側(cè)腦室外持續(xù)引流腦脊液，可將感染引流出體外，加快蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液分泌，發(fā)揮沖洗置換炎性腦脊液的作用，以加快患者康復(fù)速度，同時(shí)腦脊液引流不僅將其中毒素、細(xì)菌、壞死組織等引流帶走，避免進(jìn)一步刺激腦膜，同時(shí)減少腦脊液內(nèi)細(xì)菌水平，有效預(yù)防及控制顱內(nèi)干擾，避免蛛網(wǎng)膜粘連，緩解腦積水[16-17]。

綜上所述，急性重癥顱腦損傷患者開(kāi)展側(cè)腦室外引流，可實(shí)現(xiàn)良好預(yù)后效果，在降低患者致殘、病死風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，減輕神經(jīng)缺損，促進(jìn)患者早日恢復(fù)。