董逸群 (九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 九江 332000)

高血壓腦出血作為神經(jīng)外科常見病，基底節(jié)區(qū)為腦出血高發(fā)部位，因病情具有突發(fā)性、變化快、致殘率及致死率高等特點(diǎn)，臨床通常主張針對其出血點(diǎn)和出血量來及時(shí)采取手術(shù)治療，避免患者病情加劇，造成不可逆的神經(jīng)損傷，威脅其生命健康安全[1-2]。歷年來，臨床針對基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，多選擇外側(cè)裂入路開顱手術(shù)來清除血腫，尤其是中等出血量患者，術(shù)野寬闊能提高其血腫清除效果。但此類術(shù)式弊端在于會(huì)對患者腦組織造成牽拉，術(shù)后腦缺血和水腫風(fēng)險(xiǎn)高，不利于預(yù)后改善[3]。隨著微創(chuàng)理念在臨床外科手術(shù)中的普及，針對此類病癥主張借助神經(jīng)內(nèi)鏡來完成手術(shù)操作，以冠狀縫前為內(nèi)鏡入路路徑，既能保證手術(shù)視野清晰，又能彌補(bǔ)開放性開顱手術(shù)創(chuàng)傷大的弊端，符合臨床手術(shù)微創(chuàng)理念，對改善患者預(yù)后有積極影響[4]?；诖耍狙芯窟x取基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者120例為觀察對象，對比冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)和外側(cè)裂入路開顱手術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2018年5月～2021年5于本院收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者中抽出120例，以手術(shù)方法差異性進(jìn)行觀察、對照分組，每組60例。其中，觀察組男38例，女22例；年齡45～73歲，平均(56.77±3.14)歲；高血壓病史4～16年，平均(7.41±1.44)年。對照組內(nèi)男36例，女24例；年齡44～75歲，平均(57.11±3.77)歲；高血壓病史4～17年，平均(7.55±1.36)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)：本次所選患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，入院前已經(jīng)合并高血壓癥狀，腦部無外傷，病發(fā)后12 h已至醫(yī)院治療，患者及其家屬均對本次研究表示知情同意。與此同時(shí)，對合并腦部動(dòng)脈瘤、腦干出血、幕上血腫、動(dòng)靜脈畸形、重要臟器功能異常、中樞循環(huán)嚴(yán)重障礙、出血量超過30 ml等癥狀，存在腦出血原因非高血壓所致及入院前進(jìn)行抗凝治療等情況患者，均不納入研究所選范圍。

1.3方法：對照組采取外側(cè)裂入路開顱手術(shù)，步驟如下：額顳部做一弧形切口，銑刀形成(3 cm×4 cm)～(6 cm×8 cm)的骨瓣，硬膜弧形以蝶骨嵴方向剪開。在顯微鏡下對側(cè)裂進(jìn)行分離，將主回流靜脈游離至顳側(cè)處，然后逐步打開側(cè)裂直至島葉完全暴露，觀察內(nèi)部組織輪廓，結(jié)合術(shù)前出血點(diǎn)定位來選擇表面血管稀疏的島葉為手術(shù)進(jìn)入路徑，如果血腫量較小，可直接確認(rèn)患者基底節(jié)區(qū)血腫情況，完全清除腦內(nèi)血腫后再選用明膠海綿壓迫內(nèi)側(cè)，之后行骨瓣回納，常規(guī)縫合頭皮各層，術(shù)畢，術(shù)后6 h行CT復(fù)查。觀察組采取冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，步驟如下：手術(shù)前通過CT檢查標(biāo)記出血區(qū)域?qū)?yīng)體表位置，注意避開腦功能的重要區(qū)域，于骨瓣正中心作一長度在2.5～4 cm的長直切口，切口隱藏在發(fā)際內(nèi)，于無血管區(qū)域?qū)⑵べ|(zhì)切開5 mm，借助牽引器應(yīng)用進(jìn)行穿刺，并建立工作通道，將套管進(jìn)入血腫腔底，清除血腫，術(shù)中注意保護(hù)丘紋靜脈及透明隔靜脈，術(shù)畢行引流管留置，確保血腫未見殘余后，再退出套管，依序完成硬膜縫合、骨瓣回納、頭皮縫合。術(shù)后患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后6 h行CT復(fù)查。

1.4觀察指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、ICU治療時(shí)間。患者出院后，隨訪6個(gè)月，采取格拉斯哥預(yù)后評分對其預(yù)后狀況進(jìn)行評估，5分表示患者恢復(fù)良好，4分表示患者輕度殘疾，3分表示重度殘疾，2分表示患者呈植物狀態(tài)，1分視為死亡。4分、5分均屬于患者預(yù)后良好范疇，預(yù)后優(yōu)良率=(恢復(fù)良好例數(shù)+輕度殘疾例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、ICU治療時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組患者預(yù)后優(yōu)良率比較：觀察組預(yù)后優(yōu)良率為68.33%，高于對照組的46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組預(yù)后優(yōu)良率比較[n(%)，n=60]

3 討論

高血壓腦出血作為臨床常見腦部疾病，患者血壓升高是主要致病因素，以顱內(nèi)出血為主要癥狀，多見于基底節(jié)區(qū)，盡早治療是控制病情惡化、提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵所在。臨床常用術(shù)式中，外側(cè)裂入路開顱聯(lián)合顯微鏡完成患者血腫清除工作，不僅融合了穿刺引流術(shù)和骨瓣開顱手術(shù)的術(shù)式優(yōu)點(diǎn)，顯微鏡的應(yīng)用還能有效提高術(shù)野清晰度，為器械操作避免損傷側(cè)裂靜脈、內(nèi)側(cè)基底節(jié)區(qū)提供一定保障，提高患者手術(shù)整體療效[5]。此類術(shù)式是通過壓迫患者島葉深方來達(dá)到止血效果，但術(shù)式要求較高，主刀醫(yī)生需在不損傷側(cè)裂靜脈前提下精準(zhǔn)分離外側(cè)裂，且還需要求醫(yī)生掌握嫻熟的顯微鏡應(yīng)用技術(shù)，準(zhǔn)確游離側(cè)裂靜脈兩側(cè)的蛛網(wǎng)膜，保證額顳葉向兩側(cè)分開，讓側(cè)裂靜脈處于中心點(diǎn)。與此同時(shí)，在分離患者外側(cè)裂時(shí)，會(huì)對其M4段(皮層)、M3段(島蓋段)、M2段(島葉表面段)造成不同程度的影響，面對腦壓較高者，需借助自動(dòng)牽開器等設(shè)備來進(jìn)行手術(shù)，器械方面具有較高要求，且器械操作對患者腦組織造成的牽拉問題目前難以解決，患者腦缺血和水腫問題常有出現(xiàn)，不利于其預(yù)后改善[6]。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，用于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者治療中，術(shù)式所兼?zhèn)涞拇┐毯屯ǖ拦δ苣苡行岣呋颊吣X深部血腫清除效果。手術(shù)經(jīng)患者冠狀縫前2 cm、中線旁2～3 cm入路，考慮患者出血部位多見于額角外側(cè)下方的特點(diǎn)，故臨床主張選擇雙側(cè)外耳道假想線作額角穿刺方向，無需借助導(dǎo)航設(shè)備也能保持穿刺點(diǎn)和腦室穿刺稍向外角度在一個(gè)方向[7]。因患者血腫通常會(huì)波及側(cè)腦室、丘腦和豆?fàn)詈耍虼舜_定血腫量大小后進(jìn)行穿刺，操作難度不大。此外，假設(shè)患者血腫量屬于中等，且位置處于腦室外或是深部腦內(nèi)血腫，術(shù)前行CT檢查明確定位即可避免患者血腫反復(fù)穿刺。但此類術(shù)式弊端在于橫縱向穿刺問題，患者血腫短軸作為主要穿刺通道，容易對內(nèi)鏡通道方向造成限制，且若想延長穿刺通道覆蓋血腫范圍，無導(dǎo)航情況下難以順利操作[8]。基于此，本研究比較不同術(shù)式在基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者治療中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、ICU治療時(shí)間均低于對照組，術(shù)后半年的預(yù)后優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，與田仁富等[9]相關(guān)數(shù)據(jù)大致相符，表明微創(chuàng)術(shù)式療效較開放性術(shù)式療效更佳。神經(jīng)內(nèi)鏡在高血壓腦出血手術(shù)應(yīng)用中，能縮短手術(shù)切口(約3 mm)，術(shù)中快速進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)通道建立，確定水腫位置后進(jìn)行根治，能有效控制術(shù)中出血量，并通過內(nèi)鏡查看其他組織情況來提高手術(shù)安全，減輕組織損傷，是改善患者預(yù)后和提高手術(shù)療效的有效方案。

綜上所述，采取冠狀縫前入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，整體治療效果優(yōu)于外側(cè)裂入路開顱手術(shù)，既能縮減手術(shù)和ICU治療時(shí)間，減少術(shù)中出血量，還能改善患者預(yù)后效果，值得推廣。