錢(qián)可盈 (德陽(yáng)市人民醫(yī)院重癥科，四川 德陽(yáng) 618000)

急性腎損傷(AKI)是危重癥患者的主要并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者的腎功能出現(xiàn)快速下降現(xiàn)象[1-2]。危重患者AKI的發(fā)病率和死亡率和都較高。據(jù)報(bào)道，在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中約30%～60%的危重患者患有AKI[3]。而腎臟替代治療對(duì)于AKI危重患者在危重護(hù)理環(huán)境中提供支持性管理，加速腎臟恢復(fù)和預(yù)防不良事件的發(fā)生是至關(guān)重要的[4]。連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)是一種主要的腎臟替代療法，已被證明是一種治療ICU患者急性心肌梗死合并多器官衰竭的有效手段[5-6]。危重癥患者常因?yàn)楦鞣N原因發(fā)生AKI，由于大多數(shù)危重患者經(jīng)常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況,而CRRT由于其在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、精確的容量控制以及可以平衡酸堿和電解質(zhì)穩(wěn)定等方面的優(yōu)勢(shì)成為患者的首選治療方法[7]。

盡管CRRT比間歇性腎臟替代療法有顯著優(yōu)勢(shì)，但它也有一些缺點(diǎn)。CRRT通常在24 h到幾天內(nèi)實(shí)施，且過(guò)程復(fù)雜，盡管CRRT技術(shù)在過(guò)去幾年取得了進(jìn)步，但重癥監(jiān)護(hù)病房的患者接受CRRT后通常預(yù)期結(jié)果較差。最近的研究報(bào)告，接受CRRT的ICU患者中與AKI相關(guān)的死亡率較高，約為30%～80%[8]。目前很少有研究來(lái)確定哪些因素與接受CRRT的危重患者早期死亡率增加有關(guān)。考慮到CRRT的高成本和可用資源有限，盡管通過(guò)診斷確定患者有必要進(jìn)行CRRT積極治療，但CRRT過(guò)后也很有可能出現(xiàn)不良結(jié)果，因此需要患者的知情決定。而本研究的目的是調(diào)查實(shí)施CRRT的AKI危重患者早期死亡率增加的相關(guān)因素，為ICU患者在接受CRRT時(shí)應(yīng)考慮某些風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)降低死亡率提供依據(jù)和建議。

1 資料與方法

1.1一般資料：篩選2019年6月～2021年6月到我院重癥科接受CRRT治療的160例危病重癥患者為調(diào)查對(duì)象。平均年齡(68.7±13.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18周歲以上；②被確診為急性腎損傷且至少接受過(guò)1次CRRT治療的重癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②因終末期腎病接受慢性血液透析的患者；③因惡性腫瘤預(yù)期壽命不足3個(gè)月的患者。所有入選對(duì)象均簽署了知情同意書(shū)。將“早期死亡”定義為CRRT啟動(dòng)后7 d內(nèi)死亡。根據(jù)患者進(jìn)行CRRT 7 d后是否死亡分為死亡組(33例)和存活組(127例)。見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比[n(%)]

1.2方法：由醫(yī)生通過(guò)討論決定患者是否啟動(dòng)CRRT治療以及CRRT的目標(biāo)清除率、血液流速、透析液成分，補(bǔ)液率和抗凝治療的設(shè)置。CRRT啟動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)主要有出現(xiàn)醫(yī)學(xué)上棘手的持續(xù)電解質(zhì)失衡和(或)代謝性酸中毒、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥等狀況。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定也是一個(gè)重要指標(biāo)。另外,抗凝劑的使用由醫(yī)生根據(jù)患者是否對(duì)常規(guī)肝素有出血傾向或者禁忌證決定的，CRRT啟動(dòng)后，由主治醫(yī)師和經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士監(jiān)測(cè)患者體重、尿量、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)指標(biāo)結(jié)果和患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，并與腎臟科醫(yī)生討論結(jié)果來(lái)保持CRRT的充分性。

收集所有研究對(duì)象的一般臨床資料包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、年齡校正查爾森共病指數(shù)(CCI)、是否患有敗血癥，1 h尿量，急性病生理學(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)(APACHE II)、序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分以及研究前所有患者的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室診斷數(shù)據(jù)。包括血紅蛋白、電解質(zhì)含量等。由于MAP在用于感染性休克患者的治療中時(shí)，一般建議MAP≥ 65 mmHg，因此以此作為二分類依據(jù)。pH根據(jù)人體正常值進(jìn)行二分類，比較兩組患者各指標(biāo)之間的差異，并采用回歸分析危重癥患者進(jìn)行連續(xù)腎臟替代療法后早期死亡的相關(guān)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS22.0對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析采用Logistic二元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料對(duì)比：由表1可知，在患者接受CRRT 7 d后，有33例患者死亡，死亡率為20.63%。其中男20例，占死亡人數(shù)的60.61%，女13例，占死亡人數(shù)的39.39%。存活組中男79例，占存活人數(shù)的62.20%，女48例，占存活人數(shù)的37.80%。根據(jù)患者啟動(dòng)CRRT治療后7 d內(nèi)是否死亡，分為死亡組和存活組，兩組患者在年齡、性別分布、BMI、CCI或1 h尿量輸出以及被診斷為敗血癥的患者比例上沒(méi)有顯著差異，然而，MAP水平在早期出現(xiàn)死亡的患者中顯著低于7 d存活組患者，而心率、APACHE II和SOFA評(píng)分明顯高于存活組患者。

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較：早期死亡患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與存活組部分指標(biāo)差異顯著，與7天存活組相比，早期死亡組中血清磷酸鹽水平、pH值<7.35的患者比例明顯高于對(duì)照組，而血清鈉、鉀、鈣、總膽紅素(TBIL)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)、估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、氧合指數(shù)<300 mmHg的比例與存活組相比均無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3危重癥患者實(shí)施CRRT后早期死亡率的Logistic回歸分析:通過(guò)二元logistic回歸分析可以看出，MAP<65 mmHg與MAP>65 mmHg患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，在實(shí)施CRRT治療7 d內(nèi)，早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，早期死亡風(fēng)險(xiǎn)與血清磷酸鹽的增加顯著相關(guān)(P=0.038)，SOFA評(píng)分增加也與早期死亡率的增加顯著相關(guān)(P=0.038)。最后，pH<7.35與pH>7.35的患者相比(P=0.019)也有較高的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 危重癥患者實(shí)施CRRT后早期死亡率的Logistic回歸分析

3 討論

CRRT治療主要針對(duì)處于危重狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和(或)急性腦損傷導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的患者。此外，當(dāng)需要消除炎性介質(zhì)、清除體液或消除其他內(nèi)源性毒性溶質(zhì)時(shí)也可以實(shí)施CRRT治療，而實(shí)施CRRT的患者死亡率通常很高。尤其是在數(shù)小時(shí)內(nèi)或CRRT開(kāi)始后數(shù)天的死亡率特別高，其原因主要與危重癥患者在CRRT啟動(dòng)時(shí)狀況不佳有關(guān)。Passos等人[9]證明危重癥患者在進(jìn)行CRRT治療后7 d死亡率為45.0%，而在本研究中，20.63%(33/160例患者)在7 d內(nèi)死亡。目前已有許多研究評(píng)估影響CRRT死亡率及其預(yù)后的因素，以預(yù)測(cè)和評(píng)估CRRT的預(yù)后，防止不良臨床結(jié)果。然而，研究中大多數(shù)都評(píng)估了CRRT啟動(dòng)后28 d死亡率。只有少數(shù)研究調(diào)查了接受CRRT的危重患者中早期死亡率的相關(guān)因素。因此，本研究旨在調(diào)查實(shí)施CRRT的AKI危重患者早期死亡的相關(guān)因素，為重癥患者在接受CRRT時(shí)應(yīng)考慮某些風(fēng)險(xiǎn)因素來(lái)降低死亡率提供依據(jù)和建議。

在本研究中MAP<65 mmHg，動(dòng)脈pH<7.35，APACHE II、SOFA評(píng)分較高是危重癥患者在實(shí)施CRRT后早期死亡的危險(xiǎn)因素，磷酸鹽水平與早期死亡率的增加顯著相關(guān)。MAP是一種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，在用于感染性休克患者的治療中時(shí)，一般建議MAP≥ 65 mmHg。 動(dòng)脈pH值是APACHE II評(píng)分中考慮的變量之一，該評(píng)分旨在衡量在危重病患者中疾病的嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)，一些研究表明動(dòng)脈pH值與接受CRRT的患者死亡率增加相關(guān)[10]。此外，SOFA評(píng)分是一個(gè)代表疾病嚴(yán)重性的參數(shù)，是危重癥患者廣泛接受的預(yù)后因素。一些研究說(shuō)明對(duì)實(shí)施CRRT的危重癥患者，高SOFA分?jǐn)?shù)與患者死亡率的增加之間具有顯著相關(guān)性[11]。此外，也有研究報(bào)道高磷血癥在危重病患者中非常常見(jiàn)，而且與死亡率增加相關(guān)[12]。而本研究通過(guò)評(píng)估這些因素與危重癥患者實(shí)施CRRT后早期死亡的關(guān)系，進(jìn)一步確定這些因素的臨床重要性。此處給出的結(jié)果并不表明CRRT治療對(duì)MAP較低，pH值較低，磷酸鹽較高，或SOFA評(píng)分較高的患者無(wú)效。該結(jié)果有助于預(yù)測(cè)CRRT啟動(dòng)后危重患者的預(yù)后。本研究有一些局限性，是一項(xiàng)單中心研究，樣本量小，不能排除選擇偏差，這些結(jié)果可能無(wú)法推廣到其他人口。因此，需要有一項(xiàng)包含更大樣本量的前瞻性隊(duì)列研究來(lái)確認(rèn)這些結(jié)果的可靠性。本研究具有回顧性研究的固有局限性，與危重癥患者的死亡早期診斷相關(guān)的其他潛在因素，如CRRT啟動(dòng)或入院時(shí)初步診斷的原因可能沒(méi)有被評(píng)估過(guò)。因此，還需要更完善，更全面的研究來(lái)驗(yàn)證該結(jié)論。