張向征，蔡榮芳，樊曉臣，章洪喜，謝 軍 (鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

終末期股骨頭壞死、老年股骨頸骨折患者的治療常采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)。在精準(zhǔn)外科及加速康復(fù)理念的興起與引領(lǐng)下，關(guān)節(jié)外科醫(yī)生對各種微創(chuàng)的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路的研究越來越深入。文獻(xiàn)報道各種微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路都有其優(yōu)缺點，本研究擬通過回顧性分析90例患者的臨床資料，比較我院改良的后方直接上關(guān)節(jié)囊入路(CH-DSA)與國外設(shè)計的SuperPATH入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2020年1月～2020年8月我院運用全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的90例股骨頸骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷3周內(nèi)的股骨頸骨折患者；②無重度先天性髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼發(fā)育不良等嚴(yán)重畸形；③體重指數(shù)(BMI)<35 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并帕金森等神經(jīng)肌肉疾??；②有患側(cè)感染等全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)禁忌證；③依從性較差及隨訪失敗者。本研究共納入90例，按治療方法分為A組(CH-DSA入路)45例和B組(SuperPATH入路)45例。A組中男18例，女27例，平均年齡為(73.04±5.19)歲，BMI(24.29±1.84)kg/m2，術(shù)前疼痛VAS評分(5.87±0.87)分；B組中男15例，女30例，平均年齡(72.87±4.81)歲，BMI(23.83±1.77)kg/m2，術(shù)前疼痛VAS評分(5.96±0.82)分。兩組患者的性別組成、年齡、BMI、術(shù)前疼痛VAS評分等數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。相關(guān)資料見表1。所有患者及家屬于手術(shù)前簽訂手術(shù)知情同意書，本新技術(shù)改良項目的研究已提交本院倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后進(jìn)行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、血沉、肝腎功能等檢查，檢查心電圖、心臟彩超、下肢血管彩超、雙髖正位及患髖側(cè)位片，排除手術(shù)禁忌證，依照X 線片預(yù)估截骨位置、假體型號等。

1.3手術(shù)方法：手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師帶領(lǐng)同一醫(yī)療組醫(yī)師完成。CH-DSA入路：麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，患髖周圍皮膚常規(guī)清洗，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌單。術(shù)前手術(shù)暫停，再次確認(rèn)患者患處無誤。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)直切口，長約8～10 cm，切開皮膚，皮下暴露臀大肌，切開闊筋膜，鈍性分離臀大肌，從臀中肌和梨狀肌間隙進(jìn)入，暴露髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊。T型切開上關(guān)節(jié)囊，暴露髖關(guān)節(jié)。梨狀窩處開口，插入髓腔擴大器，轉(zhuǎn)通髓腔，漸次股骨髓腔挫擴大至髓腔阻力較大。以股骨髓腔銼假體平面為參照予股骨頸擺鋸截骨，按術(shù)前規(guī)劃要求股骨距保留0.5～1.0 cm。取頭器取出股骨頭，使用自動拉鉤暴露髖臼，髖臼挫完全直視下打磨髖臼，直至松質(zhì)骨面均勻滲血，沖洗，壓配法置入髖臼杯假體，兩枚螺釘固定臼杯，置入髖臼內(nèi)襯，內(nèi)襯高邊放置在后上方。取出股骨髓腔銼，置入股骨柄假體，臼杯內(nèi)置入股骨頭假體，采用頸對頭方式復(fù)位髖關(guān)節(jié)。2-0縫線縫合關(guān)節(jié)囊、闊筋膜和皮下，4-0縫線縫合皮內(nèi)，皮釘釘合皮膚。 切口圖片見圖1～圖4。典型病例，患者75歲，診斷為左側(cè)股骨頸骨折，采用CH-DSA入路行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，見圖5～圖6。

圖1 DSA入路術(shù)前規(guī)劃切口

圖2 DSA入路術(shù)中擴髓

圖3 DSA入路術(shù)中打磨髖臼

圖4 DSA入路關(guān)閉切口后

圖5 術(shù)前X線

圖6 術(shù)后X線顯示假體位置良好

SuperPATH入路：麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，患髖屈曲45°，患肢內(nèi)旋15°，腳放置在Mayo架上或軟墊上。患髖周圍皮膚常規(guī)清洗，常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌單。術(shù)前手術(shù)暫停，再次確認(rèn)患者患處無誤。切口一端起自大轉(zhuǎn)子尖端，沿股骨中線方向延伸6～8 cm，切開皮膚，皮下暴露臀大肌，切開闊筋膜，鈍性分離臀大肌，從臀中肌和梨狀肌間隙進(jìn)入，暴露髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊。T型切開上關(guān)節(jié)囊，暴露髖關(guān)節(jié)。梨狀窩開口，干骺端鉸刀擴大近端開口，插入髓腔擴大器，轉(zhuǎn)通髓腔，漸次股骨髓腔擴大至髓腔阻力較大。以股骨髓腔銼假體平面為參照予股骨頸擺鋸截骨，使用兩枚專用斯氏針取出股骨頭。離主切口稍遠(yuǎn)端，經(jīng)皮戳孔，長度約1 cm，建立PATH工作通道，通過PATH工作通道放入連接桿，連接電動髖臼挫打磨髖臼，直至松質(zhì)骨面均勻滲血，沖洗，置入髖臼杯假體，SuperPATH入路髖臼杯壓配后髖臼杯假體一般不用螺釘固定(視情況也可從PATH工作通道使用專用工具使用螺釘固定臼杯)。取出股骨髓腔銼，置入髖臼內(nèi)襯，置入股骨柄假體和組配式股骨頸假體(視情況也可使用一體柄假體)，置入股骨頭假體，頸對頭方式復(fù)位髖關(guān)節(jié)。2-0縫線縫合關(guān)節(jié)囊、闊筋膜，皮下，4-0縫線縫合皮內(nèi)，皮釘釘合皮膚。 切口圖片見圖7～圖8。

圖7 SuperPATH入路術(shù)前規(guī)劃切口

圖8 SuperPATH入路關(guān)閉切口后，黑色箭頭所指為主切口，紅色箭頭所指為PATH通道

1.4術(shù)后處理：兩種術(shù)式都屬于微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)中都保留了外旋短肌，早期不易發(fā)生人工關(guān)節(jié)脫位，故兩組患者術(shù)后均不必使用分腿枕限制下肢體位，也允許左右翻身，不限制患者體位。兩組患者于麻醉清醒后即開始由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行雙下肢肌肉收縮及關(guān)節(jié)屈伸抬腿等康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)頭孢呋辛鈉抗感染治療，常規(guī)給予低分子肝素鈣(4 000 IU，每天一次)抗凝治療，術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位及患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位片，下肢血管彩超；術(shù)后第1天視患者情況在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下由助行器輔助離床下地活動。視情況3～7 d出院，出院后1、2、3、6個月來院復(fù)查。

1.5觀察指標(biāo)：記錄兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后離床下地活動時間、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥情況(關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折、血管神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成、切口感染等)、術(shù)前術(shù)后疼痛VAS評分、術(shù)后1、3個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均獲得3～11個月隨訪，A組切口長度長于B組，術(shù)中出血量大于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時間、術(shù)后離床下地活動時間及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥A組和B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。疼痛VAS評分，術(shù)后1個月B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個月隨訪VAS評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組與B組髖關(guān)節(jié)功能評分在術(shù)后1個月及3個月隨訪時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察指標(biāo)見表2。所有患者術(shù)后切口均一期愈合，A組有l(wèi)例出現(xiàn)切口滲出，經(jīng)抗感染及換藥等對癥處理愈合，有1例出現(xiàn)皮下血腫，放置皮片引流后好轉(zhuǎn)，1例患者初期活動度較差，經(jīng)心理疏導(dǎo)及加強康復(fù)鍛煉后于末次隨訪時無明顯影響日常生活；B組有1例出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)抗感染及換藥等對癥處理愈合，1例出現(xiàn)肌間靜脈血栓形成，無下肢疼痛腫脹，未予特殊處理；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有并發(fā)癥經(jīng)治療后無嚴(yán)重后遺癥，所有患者末次隨訪未發(fā)生假體松動下沉、假體周圍感染、髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，尚未有患者需行翻修術(shù)。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)對比

3 討論

股骨頸骨折是老年人最常見、最嚴(yán)重的髖部骨折之一[1]。隨著老齡社會的到來，老年股骨頸骨折的發(fā)生數(shù)量也在增加，隨之導(dǎo)致殘疾、心血管疾病等，需要花費社會大量資源[2-4]。由于高發(fā)病率、高死亡率和高醫(yī)療費用，股骨頸骨折可以看作是一個重大公共衛(wèi)生問題。若采取保守治療或內(nèi)固定治療，愈合率低，股骨頭壞死需再次手術(shù)概率大，臥床相關(guān)并發(fā)癥多，甚至危及生命，而采用髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折，術(shù)后患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉及下床活動，減少臥床的痛苦及臥床導(dǎo)致的致命性并發(fā)癥，是治療老年股骨頸骨折的首選[5-6]。

現(xiàn)代外科追求微創(chuàng)化及快速康復(fù)。髖關(guān)節(jié)置換的微創(chuàng)入路的研究一直是熱點話題，越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生在研究和運用微創(chuàng)技術(shù)行髖關(guān)節(jié)置換。關(guān)于各種微創(chuàng)手術(shù)入路的優(yōu)缺點一直存在爭議。

微創(chuàng)外科的發(fā)展和手術(shù)器械的改進(jìn)催生了直接上方入路(DSA)，DSA入路是對傳統(tǒng)后方入路(PA)的一種改良，保留髂脛束和短外旋肌群[7-9]，其對關(guān)節(jié)周圍軟組織的保護(hù)可能有助于減少術(shù)后疼痛，增加髖關(guān)節(jié)術(shù)后穩(wěn)定性，加快術(shù)后康復(fù)，更好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)。Amanatullah 等[10]研究發(fā)現(xiàn)相對于微創(chuàng)前路手術(shù)(DAA)，DSA入路可以顯著減少軟組織損傷。Penenberg等人[7]對250名接受DSA入路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者進(jìn)行了至少兩年的隨訪，發(fā)現(xiàn)平均Harris髖關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的47.71分在術(shù)后3～6個月改善到了95.6分。Tsiridis 等[11]通過對200例患者進(jìn)行了DSA入路髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，Harris髖關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的(44.79 ± 5.0)分在術(shù)后12個月改善到了(87.94 ± 5.0)分，這與我們的研究結(jié)果相仿。

SuperPATH技術(shù)是由美國James Chow博士首先提出[12],意為保留關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，經(jīng)皮穿刺輔助下的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。它是結(jié)合了supercap入路和Path入路兩者優(yōu)點的一種更微創(chuàng)的手術(shù)入路。SuperPATH入路通過臀小肌和梨狀肌間隙進(jìn)入，很好地保護(hù)了髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織，使前后方關(guān)節(jié)囊基本保留完整，術(shù)中沒有脫位操作，經(jīng)皮通道進(jìn)行髖臼的顯露及假體的植入，方便髖臼假體安裝，減少了術(shù)后并發(fā)癥[13]。因為SuperPATH入路運用通道技術(shù)，因此它切口更小，更具有美容效果，患者對切口的滿意度明顯提高。

CH-DSA微創(chuàng)全髖置換入路的由來：CH-DSA微創(chuàng)全髖置換入路是本院近年來結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院的現(xiàn)狀和對微創(chuàng)全髖置換入路的需求設(shè)計的一種新的微創(chuàng)全髖置換入路，它是一種改良的后方直接上關(guān)節(jié)囊入路，較SuperPATH有所不同。切口更偏向大粗隆后方，切口比SuperPATH略長，所以不用再輔助做PATH通道。因為切口延長2 cm左右，手術(shù)視野有改善，尤其髖臼側(cè)操作在手術(shù)中完全可以直視。因為不用再輔助做PATH通道，也不要求使用特定手術(shù)工具和特定手術(shù)假體。所以國內(nèi)外多家公司的手術(shù)工具和手術(shù)假體都可以使用CH-DSA微創(chuàng)全髖置換入路。CH-DSA入路保留關(guān)節(jié)囊和外旋短肌，必要時松解梨狀肌，術(shù)后不限制患者體位，可以早期下床活動，不易發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)脫位，本研究中45例患者無一出現(xiàn)脫位，手術(shù)效果令人滿意。

SuperPATH入路切口更小，術(shù)中無需脫位髖關(guān)節(jié)，無需大幅度扭轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)，有較多優(yōu)點，但學(xué)習(xí)SuperPATH入路對手術(shù)醫(yī)生來講是個考驗。它視野比較局限，操作空間有限，術(shù)中需要助手與主刀醫(yī)師密切配合才能順利完成手術(shù)。從手術(shù)所需器械來講，SuperPATH入路需要特定公司提供的特殊器械和特殊假體，應(yīng)用范圍較為局限；而CH-DSA入路對手術(shù)器械的要求較之SuperPATH入路為低，國產(chǎn)器械配備微創(chuàng)髓腔挫能即可順利的完成手術(shù)，更適合國情，可以用于國內(nèi)外不同廠家的假體，可以給患者多種選擇，經(jīng)濟(jì)條件一般的患者選擇此術(shù)式，可顯著減少花費。

Duijnisveld 等[14]認(rèn)為DSA入路幾乎無學(xué)習(xí)曲線，Ezzibdeh等[15]通過研究得出結(jié)論是DSA入路的學(xué)習(xí)曲線少于20例。Rasuli等[16]認(rèn)為SuperPATH入路的學(xué)習(xí)曲線超過50例。我們的體會是開展本院設(shè)計的CH-DSA入路和SuperPATH入路進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)都有一定的學(xué)習(xí)曲線，相對來講CH-DSA入路學(xué)習(xí)曲線較短，工具比較簡單，手術(shù)步驟較少，更容易掌握，大約5例手術(shù)后手術(shù)時間即趨穩(wěn)定；SuperPATH入路學(xué)習(xí)曲線相對較長，需要手術(shù)醫(yī)生具有嫻熟的髖關(guān)節(jié)置換技巧，通過經(jīng)驗積累總結(jié)，大約40例手術(shù)后手術(shù)時間及并發(fā)癥大為減少。

本研究發(fā)現(xiàn)在兩組患者術(shù)后離床下地活動時間都比較短，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較少，且無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，在術(shù)后1個月即可恢復(fù)較為理想，在術(shù)后3個月兩組患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步優(yōu)化，這說明CH-DSA入路及SuperPATH入路都是全髖關(guān)節(jié)置換的微創(chuàng)手術(shù)入路，都可減少損傷，加速髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)。通過術(shù)前認(rèn)真規(guī)劃設(shè)計，術(shù)中認(rèn)真操作，術(shù)后加強觀察，科學(xué)指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，最終都會取得較為理想的手術(shù)效果。

綜上所述，CH-DSA入路及SuperPATH入路都是全髖關(guān)節(jié)置換的微創(chuàng)手術(shù)入路，都可以取得較好的早期臨床療效，兩種手術(shù)入路都值得推廣應(yīng)用。CH-DSA入路為單一較大手術(shù)切口，手術(shù)視野更加開闊清晰，更容易操作，尤其在置入髖臼固定螺釘時可以直視下輕松置入2～3枚螺釘，學(xué)習(xí)曲線較短，對手術(shù)器械工具的要求更低，應(yīng)用范圍更廣；SuperPATH人路切口更小，對軟組織的損傷更小，創(chuàng)傷更小，但手術(shù)視野局限，操作相對困難，置入髖臼固定螺釘難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長，建議有豐富的常規(guī)后外側(cè)手術(shù)入路經(jīng)驗的醫(yī)師學(xué)習(xí)開展。

本研究不足之處為單中心研究，且研究例數(shù)較少，隨訪時間較短，中遠(yuǎn)期療效尚需多中心大樣本觀察隨訪。