楊曉旭,郝兆剛 (天津市第二醫(yī)院麻醉科，天津 300000)

分娩疼痛是至今世界公認(rèn)的最強(qiáng)疼痛之一，往往對產(chǎn)婦生理和心理以及胎兒氧供產(chǎn)生很大負(fù)面影響，甚至導(dǎo)致產(chǎn)后焦慮恐懼和新生兒并發(fā)癥[1]。分娩鎮(zhèn)痛已經(jīng)實(shí)施多年，臨床上有心理疏導(dǎo)、物理刺激和藥物干預(yù)等多種方法，這其中以椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯效果最顯著[2]。椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯大多利用阿片類藥物和局麻藥配伍，近年來各醫(yī)院多以舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因最常見[3]。本文通過對比分娩鎮(zhèn)痛中蛛網(wǎng)膜下腔單獨(dú)注射不同劑量舒芬太尼復(fù)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA的應(yīng)用效果，尋找最佳舒芬太尼劑量。

1 資料與方法

1.1一般資料：我院2019年1月～2019年12月收治排除麻醉和產(chǎn)科禁忌證的90例自愿接受分娩鎮(zhèn)痛的足月單胎產(chǎn)婦，ASAⅠ級～Ⅱ級，按照隨機(jī)數(shù)字對照表分成低劑量組、中劑量組、高劑量組三組，每組30例。三組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周、孕次、宮口開大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，三組均簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書，自愿參與本研究。

表1 三組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周、孕次、宮口

1.2研究方法：三組產(chǎn)婦均在麻醉前監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、胎心率，規(guī)律宮縮，宮口開至2～4 cm，常規(guī)開放上肢靜脈給予林格液，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，用生理鹽水配置舒芬太尼50 μg至20 ml備用，左側(cè)臥位下消毒，鋪無菌巾，選取雙側(cè)髂棘最高點(diǎn)連線L2～L3間隙，腰-硬聯(lián)合穿刺針穿刺，硬膜外針尖到達(dá)硬膜外腔，置入腰麻針，觀察腦脊液流出后，注入舒芬太尼低劑量組2.0 μg(0.8 ml)、中劑量組2.5 μg(1.0 ml)、高劑量組3.0 μg(1.2 ml)，拔出腰麻針置入加強(qiáng)型硬膜外導(dǎo)管，退出硬膜外針，確保留置導(dǎo)管長度3～5 cm。產(chǎn)婦平臥后硬膜外導(dǎo)管給予PCA泵中混合液3 ml作為試驗(yàn)量，15 min內(nèi)測試感覺平面并觀察下肢運(yùn)動(dòng)情況。確定導(dǎo)管位置準(zhǔn)確后接PCA泵進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛。囑產(chǎn)婦15 min后若鎮(zhèn)痛效果差可以自行按PCA按鈕。三組PCA泵配方和設(shè)置統(tǒng)一為：舒芬太尼45 μg+羅哌卡因100 mg+0.9% NaCl溶液至100 ml，背景速度6 ml/h，PCA8 ml/次，鎖時(shí)15 min。

1.3觀察指標(biāo)：記錄三組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛操作前(T1)和操作后5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、胎心率(FHR)、視覺模擬評分(VAS)。VAS分值無痛0分，無痛可入睡等待分娩；輕度疼痛1～3分，可耐受的輕微疼痛；中等疼痛4～6分，雖可忍受但不能入睡；重度疼痛7～10分，不能忍受需要干預(yù)。記錄三組產(chǎn)婦起效時(shí)間、首次PCA時(shí)間、感覺最高平面、改良Bromage評分、用藥總量、新生兒Apgar 評分。評價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)阻滯的改良Bromage評分正常為0分；下肢不能抬起但膝、踝關(guān)節(jié)能夠屈曲為1分；下肢不能抬起，膝關(guān)節(jié)不能屈曲，但能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)為2分；下肢不能抬起，膝、踝關(guān)節(jié)均不能屈曲為3分。Apgar評分中無窒息為8～10分；輕度窒息為4～7分；重度窒息為0～3分。并記錄三組產(chǎn)婦出現(xiàn)的不良反應(yīng)及用藥情況，皮膚瘙癢用納洛酮治療，惡心嘔吐用昂丹司瓊治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組鎮(zhèn)痛各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、胎心率(FHR)比較：三組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后各時(shí)刻MAP、HR均較同組鎮(zhèn)痛前T1時(shí)刻顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高劑量組FHR在T2、T3時(shí)刻比鎮(zhèn)痛前T1時(shí)刻顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組鎮(zhèn)痛各時(shí)點(diǎn)

2.2三組鎮(zhèn)痛前后各時(shí)點(diǎn)VAS比較:三組產(chǎn)婦T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)比同組鎮(zhèn)痛前T1顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而低劑量組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)比中劑量組、高劑量組T1顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組鎮(zhèn)痛前后各時(shí)點(diǎn)VAS比較

2.3三組起效時(shí)間、首次PCA時(shí)間、感覺最高平面、用藥總量、改良Bromage評分、新生兒Apgar 評分比較：低劑量組起效時(shí)間、用藥總量比中劑量組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組起效時(shí)間、首次PCA時(shí)間、感覺最高平面、改良Bromage評分、新生兒Apgar 評分

2.4三組改良Bromage評分、不良反應(yīng)發(fā)生率比較：高劑量組改良Bromage評分比低劑量組、中劑量組均高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不良反應(yīng)中高劑量組皮膚瘙癢和尿潴留比低劑量組、中劑量組均高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 三組改良Bromage評分、不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)，n=30]

3 討論

分娩疼痛是至今世界公認(rèn)的最強(qiáng)疼痛之一，往往對產(chǎn)婦生理和心理以及胎兒氧供產(chǎn)生很大負(fù)面影響，甚至導(dǎo)致產(chǎn)后焦慮恐懼和新生兒并發(fā)癥。分娩鎮(zhèn)痛以椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯效果最顯著，大多以舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因最常見。羅哌卡因是酰胺類局部麻醉藥，低濃度具有感覺運(yùn)動(dòng)分離特點(diǎn)，適合與阿片類藥物一起應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。舒芬太尼為高脂溶性阿片受體激動(dòng)劑，與脊神經(jīng)和脊髓等組織親和力高，起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)[5]，其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5倍以上，其代謝產(chǎn)物仍有止痛作用。本研究比較分娩鎮(zhèn)痛中蛛網(wǎng)膜下腔單獨(dú)注射不同劑量舒芬太尼復(fù)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛PCEA的應(yīng)用效果，找出鞘內(nèi)注射舒芬太尼的最佳劑量。

本研究結(jié)果顯示，隨著舒芬太尼注入劑量增大，產(chǎn)生的降壓效果明顯，從而導(dǎo)致低血壓、心率增加、胎兒一過性缺氧等一系列表現(xiàn)。舒芬太尼劑量增加可能是不良反應(yīng)的高危因素，需要特別注意，必要時(shí)皮膚瘙癢可以單次靜脈滴注納洛酮對癥治療，盡早發(fā)現(xiàn)尿潴留現(xiàn)象，必要時(shí)下導(dǎo)尿管。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔單獨(dú)注射舒芬太尼劑量為2.5 μg時(shí)，有效且安全，較少出現(xiàn)不良反應(yīng)，值得推廣。