楊敬東

（定西市第二人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

急性膽囊炎是常見(jiàn)急腹癥，其發(fā)生主要與膽囊管阻塞、細(xì)菌侵襲有關(guān)[1]。資料顯示，該病起病急驟，以右上腹陣發(fā)性絞痛為常見(jiàn)表現(xiàn)，且約95%的患者均并發(fā)膽囊結(jié)石[2]。當(dāng)急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石時(shí)，不及時(shí)救治，任由病情進(jìn)展，結(jié)石體積持續(xù)增大將導(dǎo)致一系列病理生理變化，如膽囊積水，危害頗大[3]。治療方面，多行手術(shù)治療，傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，且術(shù)后恢復(fù)較緩[4]。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)不斷完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)更具微創(chuàng)性，能較好彌補(bǔ)傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的不足[5]?；诖?，本研究用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016 年9 月—2020 年9 月期間在甘肅省定西市第二人民醫(yī)院行手術(shù)治療的85 例急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者的病例資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組（42 例，均行傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)）、研究組（43 例，均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)），2 組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 臨床資料比較（）

表1 臨床資料比較（）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部病例均確診為急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，且經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；②符合手術(shù)指征；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有血液系統(tǒng)疾病，或既往行腹部手術(shù)；②伴惡性腫瘤，或自身免疫系統(tǒng)疾病；③重要臟器功能不全；④伴精神疾病，或不具備正常表達(dá)能力。

1.3 方法

對(duì)照組均行傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。手術(shù)步驟：①全麻，取仰臥位，于右上腹經(jīng)腹直肌作切口，長(zhǎng)約10 cm；②切開(kāi)腹壁，進(jìn)入腹腔，用大“S”拉鉤擴(kuò)大術(shù)野，暴露膽囊及膽囊管；③順逆結(jié)合切除膽囊，結(jié)扎膽囊管殘端，用無(wú)菌紗布吸凈滲液；④常規(guī)留置引流管，清理腹腔，逐層縫合切口，切除標(biāo)本及時(shí)送檢。

研究組均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)步驟：①氣管插管，全麻，調(diào)整體位并保持頭高足低，以四孔法實(shí)施手術(shù)；②于臍孔下作一小切口（長(zhǎng)約10 mm），以此為穿刺點(diǎn)，置入氣腹針，建立氣腹（氣腹壓力約14 mmHg）；③置入腹腔鏡進(jìn)行探查（探查范圍：膽囊、膽總管等），用電凝鉤分離膽囊管等；④準(zhǔn)確辨識(shí)膽囊管與膽囊動(dòng)脈，用鈦夾近端夾起后切斷；⑤剝離膽囊，經(jīng)劍突下穿刺孔取出，及時(shí)送檢，沖洗腹腔，電凝止血，常規(guī)放置引流管，逐層縫合。

2 組術(shù)后予以常規(guī)處理，包括胃腸減壓、預(yù)防感染等。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況比較。觀察指標(biāo)共4 項(xiàng)，即：①住院時(shí)間；②手術(shù)用時(shí)；③術(shù)中出血量；④胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。（2）肝功能比較。觀察指標(biāo)共3 項(xiàng)，即：①總膽紅素（Total Bilirubin，TBIL）；②谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine Amiotransferase，ALT）；③天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate Aminotransferase，AST）。以上肝功能指標(biāo)于治療前及術(shù)后3 天用全自動(dòng)生化儀（型號(hào)：5400 型，廠家：日本奧林巴斯）各檢測(cè)1 次。（3）血清炎性因子表達(dá)水平比較。觀察指標(biāo)共3 項(xiàng)，即：①白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）；②白細(xì)胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）；③細(xì)胞間黏附分子-1（Intercellular cell Adhesion Molecule-1，ICAM-1）。血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達(dá)水平于治療前及術(shù)后3 天各檢測(cè)1次，檢測(cè)方法是酶聯(lián)免疫吸附法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，均用（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

研究組住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)情況比較（）

表2 手術(shù)情況比較（）

2.2 肝功能比較

術(shù)前，2 組TBIL、ALT、AST 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，2 組TBIL、ALT、AST 均高于術(shù)前（P＜0.05），且研究組TBIL、ALT、AST 均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 肝功能比較（）

表3 肝功能比較（）

注：與同組術(shù)前比較△P＜0.05

2.3 血清炎性因子表達(dá)水平比較

術(shù)前，2 組血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，2 組血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達(dá)水平均高于術(shù)前（P＜0.05），且研究組血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達(dá)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 血清炎性因子表達(dá)水平比較（）

表4 血清炎性因子表達(dá)水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較△P＜0.05

3 討論

傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，能取得一定效果，但是創(chuàng)傷性大，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程較緩，常并發(fā)各種并發(fā)癥。文獻(xiàn)指出傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)主要面臨以下問(wèn)題：（1）膽囊動(dòng)脈管直徑較窄，多存在解剖關(guān)系不清，剝離過(guò)程中極易傷及膽囊壁；（2）電凝過(guò)程易導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)損傷；（3）易引起膽囊床四周靜脈竇受損，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊床出血或其他并發(fā)癥[6]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)不斷完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)能實(shí)現(xiàn)精細(xì)化操作，能較準(zhǔn)確判斷膽囊病理狀態(tài)，辨識(shí)病灶與周圍組織解剖毗鄰關(guān)系，預(yù)防膽管等損傷[7]。

本研究將腹腔鏡膽囊切除術(shù)用于治療急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，結(jié)果顯示：（1）研究組住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組。與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中出血量少，手術(shù)用時(shí)短，胃腸功能恢復(fù)和住院時(shí)間短。原因在于，準(zhǔn)確把握腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)機(jī)，能明顯提高療效。（2）術(shù)后3 d，2 組TBIL、ALT、AST 均高于術(shù)前（P＜0.05），且研究組TBIL、ALT、AST 均低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?jiàn)與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)更有助于保護(hù)肝功能。原因是腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)，能明顯減輕機(jī)體損傷程度，對(duì)肝功能影響較輕，術(shù)后各項(xiàng)肝功能指標(biāo)雖然較治療前升高，但是均處于正常范圍內(nèi)。（3）術(shù)后3 d，2 組血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達(dá)水平均高于術(shù)前（P＜0.05），且研究組血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達(dá)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?jiàn)與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)能有效下調(diào)血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達(dá)，機(jī)體炎性反應(yīng)更輕微。急性膽囊炎本身、外科手術(shù)等均會(huì)引起機(jī)體損傷，引起炎性反應(yīng)，具體表現(xiàn)為炎性因子表達(dá)改變。本研究治療后2 組血清IL-6、IL-8、ICAM-1 表達(dá)水平均超出正常范圍，表明機(jī)體存在炎癥反應(yīng)，但是，研究組上述血清炎性因子表達(dá)水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明研究組患者炎性反應(yīng)相對(duì)較輕，可能與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的微創(chuàng)性優(yōu)勢(shì)有關(guān)。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)勢(shì)突出，但是在實(shí)際應(yīng)用中，仍須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。比如急性膽囊炎發(fā)作72 h 內(nèi)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施的最佳時(shí)機(jī)，因此腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施前宜進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，充分考慮發(fā)病時(shí)間、各項(xiàng)生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等；在手術(shù)實(shí)施過(guò)程中，必要情況下隨時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石，能縮短住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，減少出血量，有效保護(hù)肝功能，且炎性反應(yīng)更為輕微。