曲 馨，柳 娜，劉越敏，白德濤，寇 亮，景 明△

（1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2 甘肅中天藥業(yè)有限責(zé)任公司，甘肅 定西 748100）

1 膽囊炎的類型及病因探究

1.1 急性膽囊炎

急性膽囊炎有急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎兩種，結(jié)石性膽囊炎主要是由結(jié)石阻塞膽囊管導(dǎo)致膽汁滯留引起一些系列炎癥反應(yīng)，其中90%～95%的病人為急性結(jié)石性膽囊炎[1-3]。非結(jié)石性膽囊炎病理變化較為復(fù)雜其病因目前仍不清楚，通常在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、腹部非膽管手術(shù)、全身性感染、膿毒血癥等危重病人中發(fā)生，也認為是較長時間全胃腸外營養(yǎng)療法、胰液反流、艾滋病的并發(fā)癥，嚴重危害患者的健康和生命[4]。另外，10%～20%的急性膽囊炎患者伴有輕度黃疸[5]。

急性膽囊炎在中醫(yī)方面屬于里熱實證，其病位主在肝膽[6-7]。根據(jù)臨床表現(xiàn)急性非結(jié)石性膽囊炎屬于“脅痛”“黃疸”“腹脹”“結(jié)胸”的中醫(yī)理論范疇，主要病因是由于肝膽失疏泄之能、體內(nèi)氣血運行受阻、氣機郁阻致使肝膽蘊熱而發(fā)?。患毙越Y(jié)石性膽囊炎屬于“膽脹”“黃疸”“脅痛”的中醫(yī)理論范疇，主要病因為肝膽互為表里，表為肝氣郁結(jié)則致使內(nèi)生濕熱，從而使膽功能及氣機失調(diào)形成結(jié)石而發(fā)病[8]。急性膽囊炎若不采取及時有效治療則會導(dǎo)致肝膽膿毒癥的發(fā)生[9]。

1.2 慢性膽囊炎

慢性膽囊炎，其起病隱匿，病程周期長，病情反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者的正常生活[10]。慢性膽囊炎多由于病人膽管系統(tǒng)的機械性或功能性失調(diào)導(dǎo)致膽囊排空障礙，膽汁淤積，細菌感染引起，呈慢性起病，也可由急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作、失治所致，常在飽餐、進食油膩食物后誘發(fā)，其中超過80%患者合并膽囊結(jié)石，約25%的慢性膽囊炎患者存在細菌感染[11-12]。該病如不及時給予有效的治療，會使正常的膽囊結(jié)構(gòu)被破壞，在結(jié)石與炎癥的反復(fù)刺激下，黏膜下和漿膜下纖維組織增生及單核細胞浸潤，使得膽囊與其他組織產(chǎn)生粘連，囊壁變厚逐漸失去彈性，最后喪失功能，并且還有可能誘發(fā)一系列疾病，威脅患者的身心健康[13]。

中醫(yī)對慢性膽囊炎的預(yù)防和治療研究頗為悠久，慢性膽囊炎在中醫(yī)中屬于“脅痛”的范疇，其主要的病位在于肝膽且與脾胃有著密切的聯(lián)系。對于慢性膽囊炎在中醫(yī)臨床上有本虛標(biāo)實和虛實夾雜之證，所謂虛多指氣虛，主要病位在脾胃，多是由于飲食不調(diào)，食用油膩生冷之品或暴飲暴食傷及脾胃致使脾胃虛弱、運化無力而致；所謂實即肝膽之實多因情志郁結(jié)致使氣滯血瘀、內(nèi)有濕濁而致[14]。

2 膽囊炎的治療現(xiàn)狀

急慢性膽囊炎患者大多伴隨結(jié)石，現(xiàn)在治療該類疾病主要方法為手術(shù)治療，單純的手術(shù)治療雖短時間內(nèi)達到治療疾病的目的但復(fù)發(fā)率較高，易造成病理性損傷。中醫(yī)為整體治療理念，在治病同時，注重調(diào)理，可輔助西醫(yī)術(shù)后用藥。因此中西醫(yī)結(jié)合治療疾病依舊是一個研究熱點[15]。

2.1 急性膽囊炎

西醫(yī)方面，急性膽囊炎患者確診后首先進行補液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡、使用抗生素和止痛藥，如果病人病情嚴重適當(dāng)給予呼吸和循環(huán)支持，之后再根據(jù)患者病情的實際狀況以《東京指南（2018）》（TG18）為標(biāo)準采取更加細化的治療方案[16]。目前，首選的治療措施為膽囊切除術(shù)，其手術(shù)優(yōu)點為創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，但是術(shù)后患者的恢復(fù)時間仍較長，并伴隨有疼痛感，且術(shù)后會有復(fù)發(fā)的可能性[17]。中醫(yī)認為膽囊炎的治療應(yīng)該遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，中藥治療急性膽囊炎有龍膽瀉肝湯、大柴胡湯、大承氣湯、金陵四逆散等，其中經(jīng)方多以大柴胡湯為主方根據(jù)辨證進行加減治療，特別是對肝膽濕熱型的老年急性膽囊炎患者效果顯著[18]。中醫(yī)在針灸治療急性膽囊炎方面經(jīng)驗豐富，腓后點通常為治療急性膽囊炎的經(jīng)驗用穴，并且療效甚佳，對于急性膽囊炎的疼痛癥狀通常采用針刺陽陵泉穴能夠有明顯的改善[19]。

手術(shù)治療后大多患者術(shù)后日常不便利，需要一定時間來恢復(fù)肝膽功能，采用中醫(yī)藥輔助術(shù)后治療具有較大的研究潛力。夏成根[20]對47 例膽腹郁熱證型急性膽囊炎進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后服用大柴胡湯加減方，大柴胡湯加減方具有保肝、護肝作用，結(jié)果顯示術(shù)后配合中藥湯劑能夠明顯降低術(shù)后患者的疼痛感，加快胃腸道功能的恢復(fù)。曾垂林[21]對中西醫(yī)結(jié)合治療前后的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBiL）和白細胞水平進行檢測，術(shù)后增加中藥湯劑組的明顯要低于術(shù)后加常規(guī)西醫(yī)治療；姚樂等[22]和趙文龍[23]同樣運用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療急性結(jié)石性膽囊炎患者，能夠有效改善患者血凝狀態(tài)，通過這些研究進一步表明腹腔鏡手術(shù)結(jié)合中藥方劑不僅可以加快術(shù)后恢復(fù)，而且對肝功能的恢復(fù)有明顯療效。中西醫(yī)結(jié)合治療目前在臨床已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，對于術(shù)后辨證運用中藥湯劑加快患者病情恢復(fù)和減輕患者的痛苦，已經(jīng)在臨床積累了一定的經(jīng)驗并取得了顯著的效果，對于急性膽囊炎中醫(yī)中藥無法在第一時間減輕患者的痛苦，但在術(shù)后恢復(fù)所發(fā)揮的作用不可忽視，中西醫(yī)結(jié)合治療急性膽囊炎值得進一步推廣并成為最主要的治療方案。

2.2 慢性膽囊炎

西醫(yī)方面，慢性膽囊炎目前有兩種治療方法：藥物保守治療和外科手術(shù)治療。在患者創(chuàng)傷面積大時采取手術(shù)治療，如果沒有必要，臨床多建議進行保守藥物治療，主要使用三代頭孢中頭孢哌酮/舒巴坦，同時應(yīng)用甲硝唑覆蓋厭氧菌經(jīng)驗性治療，留取膽汁針對性應(yīng)用抗生素治療[24]。手術(shù)方面首選腹腔鏡膽囊切除，但對于“切膽”還是“保膽”目前仍然存在爭議。近年來，研究發(fā)現(xiàn)慢性膽囊炎患者膽汁及結(jié)石中存在膽管幽門螺桿菌（Hp），對于Hp 的致病機制并未有研究明確說明，但可作為一個研究思路進行深入探究[25]。對于結(jié)石性慢性膽囊炎有人提出采用藥物溶石、排石，該方法在治療后期存在復(fù)發(fā)率并且理論依據(jù)不夠充分，尚存在爭議。

中醫(yī)方面，中藥為治療慢性膽囊炎最主要的手段[26]?？滴逆玫萚27]結(jié)合長期的臨床經(jīng)驗，治療慢性膽囊炎首先要辨證論治，根據(jù)病機可分為肝膽氣滯證、肝膽濕熱證、氣滯血瘀證、肝郁脾虛證、膽熱脾寒證；在治療時，慢性膽囊炎病程較長容易損傷正氣且長期藥物治療會對脾胃造成一定損傷，所以應(yīng)該要兼顧補正、調(diào)理脾胃。故在中醫(yī)方面常用的治療原則為疏肝利膽、清熱利濕、疏肝健脾、柔肝養(yǎng)陰。在中藥湯劑方面，治療慢性膽囊炎的方劑頗多，主要有大柴胡湯、利膽湯、小柴胡湯、柴胡疏肝散、一貫煎、半夏瀉心湯、土木香合劑、柴金化瘀湯，這些方劑經(jīng)臨床研究證明其治療效果均優(yōu)于西藥[28-29]。在中成藥方面主要用來治療慢性膽囊炎的為膽寧片，也是目前唯一一類進行過大規(guī)模臨床研究且療效良好的藥。

臨床上，慢性膽囊炎采用西藥治療雖可取得一定的療效，但是由于長期服用藥物患者會出現(xiàn)不同程度的副作用，進而影響治療效果。中藥湯劑方面目前缺少大規(guī)模的多中心臨床研究且沒有長期隨訪病例，對于慢性膽囊炎合并膽結(jié)石西醫(yī)主要采用手術(shù)、藥物排石和抗感染等進行治療，但患者依舊存在其他的膽囊外的病理損傷，使得疾病無法根治且復(fù)發(fā)率高。研究表明，臨床上在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中藥進行輔助治療取得了顯著的效果且復(fù)發(fā)率明顯降低。在臨床中，復(fù)方膽通片與消炎利膽片聯(lián)合治療慢性膽囊炎的方法會引發(fā)嚴重的不良反應(yīng)，且復(fù)發(fā)率較高，若在治療中引入柴芩疏利湯能夠提高療效和安全性，臨床價值突出，成為治療慢性膽囊炎的最佳方式[30]。

3 小結(jié)與展望

在臨床上，中西醫(yī)結(jié)合診治疾病已經(jīng)較為普遍，且臨床效果良好。在治療膽囊炎時，中西醫(yī)結(jié)合治療已成為一種有中國特點的新療法，西醫(yī)對病患部位進行直接治療，中醫(yī)兼顧人的整體從病因處治療；西醫(yī)進行手術(shù)治療，中醫(yī)調(diào)養(yǎng)恢復(fù)；西醫(yī)抗感染，中醫(yī)防復(fù)發(fā)。醫(yī)學(xué)自身的發(fā)展和醫(yī)學(xué)發(fā)展新模式也給中西醫(yī)結(jié)合更多的機遇，通過不斷的臨床實踐、實驗總結(jié)和創(chuàng)新，在未來，中西醫(yī)結(jié)合治療膽囊炎從基礎(chǔ)性研究到臨床應(yīng)用，會有更大的突破。