田永新

（定西市第二人民醫(yī)院骨科，甘肅 定西 743000）

股骨粗隆間骨折主要發(fā)生于股骨頸基地至小粗隆水平之上，為老年人常見的閉合性股骨近端骨折。調查顯示[1-2]，股骨粗隆間骨折約占老年人髖部骨折的50%左右，若治療不當可導致髖外翻、關節(jié)功能異常等，影響患者日常生活。目前，治療該病的方式包括保守治療與手術內固定治療，由于保守治療恢復較慢，患者需長期臥床，易導致肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[3]，使其臨床應用受限。手術內固定治療相比保守治療患者恢復時間較短，且更有利于髖關節(jié)功能康復[4]。內固定手術包括股骨近端動力髖螺釘系統(tǒng)（DHS）、防旋髓內釘（PFNA）內固定、股骨近端解剖鎖定鋼板（PFLP）等，DHS 可持續(xù)向骨折端進行動態(tài)軸向加壓，有利于骨折斷端愈合，但缺口較大，力臂較長。PFLP 抗旋能力及穩(wěn)定較好，但恢復期仍較長，研究表明[5]，PFLP 術后骨折愈合時間長于PFNA。PFNA 相比傳統(tǒng)鎖定鋼板帶有螺紋，穩(wěn)定性更好，可有效防止復位丟失，且符合股骨粗隆間生物力學基礎。股骨粗隆間骨折患者應用股骨近端髓內釘固定治療的臨床效果研究分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取2019 年1 月—12 月甘肅省定西市第二人民醫(yī)院收治的股骨粗隆間骨折患者83 例，納入標準：①均經(jīng)影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折，擬行手術；②未合并其他病理性骨折；③無精神障礙，能夠配合手術治療。排除標準：①合并腦缺血或腦梗死；②合并凝血功能障礙；③全身狀況不佳，無法耐受手術。按照手術方式不同分為2 組，即采用PFLP 手術的患者為PFLP 組，采用PFNA 內固定手術的患者為PFNA 組。PFNA 組42 例，男、女分別為14例、28 例，年齡63～87 歲，平均（74.68±5.12）歲；致傷原因：摔傷31 例，車禍傷11 例；骨折部位：左側26例，右側16 例；AO 分型：A1 型12 例，A2 型22 例，A3型8 例。PFLP 組41 例，男、女分別為16列、25 例，年齡62～89 歲，平均（75.14±5.87）歲；致傷原因：摔傷27 例，車禍傷14 例；骨折部位：左側23 例，右側18例；AO 分型：A1 型16 例，A2 型20 例，A3 型5 例。2組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

PFNA 組：術前評估患者手術耐受力，常規(guī)導尿、備皮；行硬腰聯(lián)合麻醉，取仰臥位，略微墊高患側臀部，健肢保持屈膝屈髖外展狀態(tài)，內收患肢；C 型臂X 線機引導下行閉合復位，常規(guī)消毒鋪巾，于股骨大轉子尖上方縱行做3～5 cm 手術切口，分開臀中肌及皮下組織，暴露股骨大粗隆頂點；于大粗隆頂點中央進針，置入導針后C 型臂X 線機引導下確定導針位置；沿著導針將空心開口鉆插入，盡可能擴大近端髓腔，于髓腔內插入PFNA 主釘，瞄準器前傾角設置為15°，借助瞄準器，并于C 型臂X 線機置入螺旋刀片導針，使導針位于股骨頸中央、股骨頸中下1/3處，確認導針位置良好，測量所需螺旋刀片長度；鉆透外側骨皮質，置入螺旋刀片并鎖定；采用瞄準器旋入遠端交鎖螺釘，旋入主釘尾帽；觀察PFNA位置，確認良好后，沖洗傷口，放置引流管，閉合切口。

PFLP 組：以股骨粗隆為中心于近端外側做12～15 cm 縱切口，將皮膚、皮下組織、深筋膜依次分離，切斷股外側肌，暴露股骨粗隆部，復位患肢骨折端，并借助2～3 枚克氏針臨時固定，若患者小粗隆處骨折處內側壁失去支撐，可使用鋼板近端螺孔打入拉力螺釘固定；股骨近端鎖定鋼板放置于股骨外側，依次鉆擰入3 枚螺釘，G 型臂X 線提示骨折復位對位對線良好，消除克氏針，固定鎖定螺釘，沖洗切口，留置負壓引流管，包扎切口。

2 組患者術后均實施6 個月隨訪。

1.3 觀察指標

（1）手術情況及術后恢復情況：觀察并記錄2組手術用時、手術出血量、住院時間、開始負重訓練時間及骨折愈合時間。

（2）并發(fā)癥發(fā)生情況：對比2 組患者下肢深靜脈血栓、切口感染、內固定松動、髖內翻等并發(fā)癥發(fā)生情況。

（3）髖關節(jié)功能：采用髖關節(jié)功能（Harris）[6]評分評價，分值范圍為0～100 分，分值越高髖關節(jié)功能越好。評價時間為術前、術后3 個月及術后6 個月。

1.4 統(tǒng)計學處理

計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以（x+s）表示計量資料，采用兩獨立樣本或配對樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。

2 結果

2.1 2 組手術情況及術后恢復情況比較

PFNA 組手術用時、開始負重時間及骨折愈合時間均短于PFLP 組（P＜0.05），手術出血量少于PFLP組（P＜0.05）。2 組住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組手術情況及術后恢復情況比較（）

表1 2 組手術情況及術后恢復情況比較（）

2.2 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

PFNA 組總并發(fā)癥發(fā)生率7.14%低于PFLP 組24.39%（P＜0.05），見表2。

表2 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 2 組髖關節(jié)功能比較

2 組術前Harris 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3 個月及6 個月，2 組Harris 評分均較術前升高，PFNA 組均高于PFLP 組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組髖關節(jié)功能比較（，分）

表3 2 組髖關節(jié)功能比較（，分）

注：與術前同組相比，aP＜0.05。

3 討論

股骨粗隆間骨折的發(fā)生與高齡、骨質疏松密切相關，研究表明[7]，老年髖部骨折1 年內病死率達10%以上。保守治療易引起骨折不愈合、畸形愈合等，影響關節(jié)功能。目前，多數(shù)臨床學者認為，股骨粗隆間骨折患者在無手術禁忌證情況下應盡早行手術治療。

PFLP 操作簡便，鋼板與螺釘鎖定角度固定，具有良好的空間穩(wěn)定性，可有效防止螺釘松動，且螺釘體積較小，對股骨頭血運干擾較小，適用于粉碎性股骨粗隆間骨折。研究發(fā)現(xiàn)[9]，由于PFLP 固定后股骨縱軸方向與髖關節(jié)力向一致，髖內翻風險較大。股骨近端髓內釘（PFN）為髓內固定系統(tǒng)，力臂較短，增加遠端滑動加壓螺釘，從而增加了抗壓、抗拉能力。但不足之處在于，PFN 頭內兩枚螺釘分別承擔張力與抵抗壓力負荷，當其中一枚螺釘退釘時，另一枚很容易脫出股骨頭，引起內固定失敗。股骨粗隆間骨折的老年患者通常伴隨骨質疏松，骨密度與骨強度降低是導致內固定失敗的重要因素[9]。PFNA是在PFN基礎上改良設計而成，使用1 枚帶螺旋刀片的頭釘，表面積寬大，以敲擊打壓方式置入股骨頭，擠壓股骨頭內松質骨，使其更加密集、結實。同時可有效避免股骨頭頸區(qū)骨質破壞，防止骨質丟失，有助于骨折端閉合固位與骨折功能重建。此外，刀片切割的骨道為正方形，抗旋能力好且把持力強，可有效避免一枚螺釘退釘引起股骨頭旋轉，內固定失敗。PFNA 已成為股骨近端骨折髓內固定的常用手術方式，研究表明[10]，該手術方式可有效縮短骨折愈合時間，加快髖關節(jié)功能恢復。本研究中股骨粗隆間骨折患者采用PFNA 治療，結果顯示，PFNA 組患者手術用時、開始負重時間及骨折愈合時間均短于PFLP組，手術出血量少于PFLP 組。提示PFNA 可有效縮短手術用時，減少術中出血，且有利于術后骨折愈合，與臨床研究具有一致性[11]。本研究結果也顯示，PFNA 組并發(fā)癥發(fā)生率低于PFLP 組，術后3 個月及6 個月的Harris 評分均高于PFLP 組。

綜上所述，PFNA 內固定治療股骨粗隆間骨折手術用時更短，術中出血量少，術后可早期下床進行功能鍛煉，加快骨折愈合，且術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，患者髖關節(jié)恢復良好。