姜雪萍，潛 艷，董翠萍

食管癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除是目前最有效的方法，但對(duì)局部中期、晚期的食管癌病人現(xiàn)推薦術(shù)前新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療，達(dá)到提高腫瘤的切除率及生存率的目的[1-3]。但有研究表明，食管癌病人新輔助化療期間營(yíng)養(yǎng)情況、體力均下降[4]，從而導(dǎo)致術(shù)后肺炎、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率增加[5-7]。因此，對(duì)食管癌接受新輔助化療的病人，這一階段護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。本研究旨在通過術(shù)前口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)聯(lián)合呼吸抗阻訓(xùn)練改善新輔助化療食管癌病人的營(yíng)養(yǎng)和肺功能狀況，提高病人對(duì)手術(shù)的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量，為術(shù)前新輔助化療食管癌病人圍術(shù)期的護(hù)理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年4月—2021年7月在武漢市某三級(jí)甲等醫(yī)院接受新輔助化療的食管癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃鏡病理確診為食管癌，無(wú)食管穿孔征象；②經(jīng)超聲胃鏡與增強(qiáng)CT評(píng)估原發(fā)腫瘤臨床TNM分期為Ⅱ期、Ⅲ期，同時(shí)排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無(wú)其他惡性腫瘤病史；④接受術(shù)前行新輔助化療，術(shù)式均為全腔鏡食管癌切除術(shù)，由頸部、右胸、上腹入路，吻合口位于左頸部；⑤營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心肺功能不全等不能耐受手術(shù)的病人；②術(shù)前吞咽障礙、完全不能經(jīng)口進(jìn)食的病人；③糖尿病病人；④新輔助化療后2個(gè)周期拒絕手術(shù)或者不能手術(shù)的病人。研究對(duì)象均自愿參加本研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。通過隨機(jī)軟件NDST將符合入組的60例病人分為觀察組、對(duì)照組，每組30例。兩組病人年齡、性別、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、NRS 2002評(píng)分、整體營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估量表(PG-SGA)評(píng)分、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及用力肺活量(FVC)的比值(FEV1%)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)及呼吸功能鍛煉的宣教，化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀給予對(duì)癥治療。觀察組接受ONS聯(lián)合抗阻訓(xùn)練的護(hù)理模式，具體如下。

1.2.1 成立多學(xué)科的工作團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)主要由主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士、康復(fù)?？谱o(hù)士、呼吸?？谱o(hù)士組成。主治醫(yī)生職責(zé)是全面評(píng)估病人，列出病人各個(gè)階段的問題清單；護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行全面協(xié)調(diào)及管理工作；呼吸治療師提供強(qiáng)化的、綜合的呼吸抗阻訓(xùn)練計(jì)劃，幫助病人分階段實(shí)現(xiàn)目標(biāo)；營(yíng)養(yǎng)師對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)的評(píng)定、制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)；藥劑師對(duì)臨床用藥進(jìn)行指導(dǎo)；?？谱o(hù)士按照制訂的方案或者計(jì)劃進(jìn)行健康宣教、居家指導(dǎo)以及協(xié)助病人進(jìn)行目標(biāo)管理。工作團(tuán)隊(duì)在病人入院時(shí)、出院前都會(huì)進(jìn)行1次小組工作會(huì)議，以病人問題為導(dǎo)向，根據(jù)病人現(xiàn)階段存在的主要問題進(jìn)行信息共享、討論、分析并提出解決方案，同時(shí)制定短期及長(zhǎng)期的目標(biāo)。

1.2.2 術(shù)前ONS干預(yù)

1.2.2.1 制訂ONS計(jì)劃 病人入院24 h內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士通過NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查，NRS 2002評(píng)分≥3分時(shí)通知營(yíng)養(yǎng)師。營(yíng)養(yǎng)師利用PG-SGA量表對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)定，同時(shí)調(diào)查病人每日飲食種類及攝入量。主治醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師參考腫瘤病人每天機(jī)體需要能量25～30kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)、蛋白質(zhì)1.5～2.0 g/kg的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病人實(shí)際攝入量計(jì)算出ONS的需求量。觀察組病人在正常進(jìn)食的基礎(chǔ)上給予ONS(能全素，整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑)。干預(yù)措施從病人入院就開始實(shí)施，持續(xù)至化療結(jié)束，出院時(shí)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行上述的評(píng)估并重新制訂家庭ONS計(jì)劃。在整個(gè)過程中根據(jù)病人病情及進(jìn)食情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。初次使用ONS，會(huì)指導(dǎo)病人少食多餐，濃度先稀后稠，根據(jù)腸道的耐受情況逐漸增加至目標(biāo)量。新輔助化療期間對(duì)于胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重的病人，與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師溝通，指導(dǎo)病人減少正常進(jìn)食量增加ONS的攝入量。

1.2.2.2 營(yíng)養(yǎng)教育 入院后營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士采用5W2H[8]分析法對(duì)病人及家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育并形成標(biāo)準(zhǔn)化的語(yǔ)言，教育內(nèi)容：ONS是什么(what)、適應(yīng)人群(who)、為什么要用(why)、何時(shí)用(when)、獲取渠道(where)、方法(how)、效果監(jiān)測(cè)(how much)。線上線下相結(jié)合，根據(jù)不同的人群選擇不同的營(yíng)養(yǎng)教育模式，包括面對(duì)面的營(yíng)養(yǎng)教育講座、營(yíng)養(yǎng)宣教手冊(cè)、營(yíng)養(yǎng)科普APP等。同時(shí)澄清病人及家屬存在的誤區(qū)，如食管癌病人以喝湯為主、有嚴(yán)重梗阻癥狀的病人進(jìn)食普食、化療期間不吃雞、魚發(fā)物等。

1.2.2.3 特殊情況處理 對(duì)存在吞咽障礙甚至飲水都嗆咳的病人，入院后通過胃鏡及洼田飲水試驗(yàn)對(duì)病人的吞咽能力進(jìn)行評(píng)估[9-10]，指導(dǎo)病人沖服ONS時(shí)加入食物增稠劑及進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練[11-12]；對(duì)ONS不耐受的病人，充分評(píng)估不耐受的程度及類型，給予對(duì)癥治療；對(duì)化療性口腔黏膜炎的病人，按照化療性口腔黏膜炎流程進(jìn)行評(píng)估及護(hù)理，嚴(yán)重者院內(nèi)組織會(huì)診。

1.2.2.4 ONS療效監(jiān)測(cè) 住院期間營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士通過ONS日記方法以及現(xiàn)場(chǎng)查看的方式檢查ONS執(zhí)行情況。每日督查及分析，對(duì)依從性差的病人積極與主治醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師及藥劑師聯(lián)系，根據(jù)病人的情況調(diào)整方案。家庭ONS期間通過微信群每日照片打卡的形式督促病人完成ONS目標(biāo)量，同時(shí)制作體重打卡記錄表，要求病人及家屬每周監(jiān)測(cè)體重。對(duì)于依從性較好的病人及家屬給予鼓勵(lì)及表?yè)P(yáng)。

1.2.3 抗阻訓(xùn)練 ①抗阻呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)病人在縮唇呼吸、腹式呼吸的基礎(chǔ)上進(jìn)行三球式呼吸器干預(yù)，每組15～20次，每天6組。②彈力帶呼吸操訓(xùn)練：包括上肢及下肢彈力帶抗阻訓(xùn)練，涉及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、從低強(qiáng)度(15磅)開始，逐漸過渡到20磅、30磅。每周5次，每次30 min。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①體重、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平。采集空腹靜脈血3 mL，離心取血漿，全自動(dòng)生化分析儀(1500RCF型，羅氏) 檢測(cè)總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平。②握力測(cè)定：采病人站立、優(yōu)勢(shì)肢體自然下垂，將要測(cè)試的手臂彎曲成90°；上臂應(yīng)靠近身體，前臂應(yīng)遠(yuǎn)離身體將要測(cè)試的手臂彎曲成90°；四根手指應(yīng)放在測(cè)功機(jī)(WL-1000電子握力測(cè)試)的杠桿上,用力擠壓，持續(xù)至少5 s；測(cè)試3次，取最大值。③4 m步速：健康成人的步速為每秒鐘1.3～1.4 m。在平直的地板上以平時(shí)的正常速度行走4 m距離，計(jì)算其平均步行速度。④FEV1%：使用CONTECT肺活量?jī)x進(jìn)行測(cè)量病人的FEV1和FVC，按公式FEV1%=FEV1/FVC×100%計(jì)算得出FEV1%。⑤術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間及肺炎、肺不張、纖維支氣管鏡吸痰等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

表2 干預(yù)后兩組病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組病人術(shù)后預(yù)后情況比較

3 討論

3.1 術(shù)前口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以改善食管癌新輔助化療病人的營(yíng)養(yǎng)狀況 隨著綜合治療方案的推廣，食管癌新輔助化療成了目前臨床的焦點(diǎn)。2021NCCN食管癌和食管胃結(jié)合部癌診療指南明確提出：對(duì)T1有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的或T2以上的食管癌病人術(shù)前應(yīng)給予新輔助化療。新輔助化療期間，一方面中晚期食管癌病人消化道梗阻、嘔吐等臨床癥狀明顯，營(yíng)養(yǎng)攝入及吸收明顯減少；另一方面由于新輔助化療出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退等副反應(yīng)，加重病人的飲食障礙；再次腫瘤的出血及化療藥物的骨髓抑制作用有可能會(huì)降低血紅蛋白水平。有研究表明，新輔助化療病人的血紅蛋白濃度、血漿白蛋白水平、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)較單純手術(shù)組病人低[13-14]。食管癌病人術(shù)前低PNI狀態(tài)與術(shù)后肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率顯著相關(guān)[15]，因此在新輔助化療期間維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)極其重要。本研究通過對(duì)新輔助化療病人給予ONS干預(yù)：進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果制訂個(gè)性化ONS干預(yù)方案，采用5W2H分析法進(jìn)行ONS營(yíng)養(yǎng)教育及針對(duì)吞咽障礙、ONS不耐受及化療性口腔黏膜炎的病人給予個(gè)性化的指導(dǎo)、對(duì)在院及化療間期ONS療效也進(jìn)行監(jiān)測(cè)等。本研究結(jié)果顯示，觀察組入院后給予ONS干預(yù)，手術(shù)前病人體重、4 m步速、總蛋白、白蛋白及血紅蛋白等較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)，表明給予ONS干預(yù)能改善食管癌病人新輔助化療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.2 術(shù)前口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合抗阻訓(xùn)練可以改善病人預(yù)后降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間及加速病人康復(fù) 有研究表明，中晚期食管癌病人機(jī)體的免疫功能低下甚至抑制[16]，新輔助化療對(duì)其是二次打擊，新輔助化療的病人易發(fā)生肺炎、吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥，這與其他學(xué)者研究一致[17]。劉現(xiàn)海等[18]指出FEV1、FEV1%等肺功能指標(biāo)是食管癌術(shù)后肺部感染發(fā)生的預(yù)測(cè)因子。陳杰等[19]發(fā)現(xiàn)肺癌切除術(shù)的肺癌病人在術(shù)前及術(shù)后常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)之上增加呼吸肌阻力訓(xùn)練，能有效提升病人肺功能，顯著抑制血清中胰島素樣生長(zhǎng)因子1 (IGF-1)的水平，提升病人生活質(zhì)量，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。通過口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，改善了食管癌病人手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合抗阻訓(xùn)練，針對(duì)性改善病人的呼吸功能，提高了FEV1%水平以及術(shù)后咳嗽咳痰的能力，從而降低了術(shù)后肺部感染，肺不張及纖維支氣管鏡吸痰等發(fā)生率，促進(jìn)病人康復(fù)。

綜上所述，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充聯(lián)合抗阻訓(xùn)練能改善新輔助化療食管癌病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥及縮短術(shù)后住院時(shí)間，一定程度上加速病人康復(fù)。但本研究時(shí)間較短，對(duì)遠(yuǎn)期效果未進(jìn)行評(píng)估。