周 迪，桑 俞，高祖梅

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見的疾病，是亞洲最普遍的泌尿系統(tǒng)疾病之一[1]。泌尿系統(tǒng)結(jié)石致死率并不高，但其臨床表現(xiàn)血尿、疼痛、膀胱刺激征等嚴(yán)重影響病人的日常生活。因此，治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石已是社會的迫切需求[2]。治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的方法有很多，其中運(yùn)用最廣泛的是微創(chuàng)手術(shù)清石，微創(chuàng)術(shù)后需要內(nèi)置雙J管，起到支撐、引流、預(yù)防輸尿管狹窄梗阻的作用[3]。雙J管的留置時間通常是4～6周[4]，故不少病人存在帶管出院的情形。據(jù)統(tǒng)計，長期留置的雙J管病人并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)50%～60%[5]，這可能與病人缺乏相關(guān)知識與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。目前我國對留置雙J管病人健康教育形式多種多樣，主要為床邊考核模式、思維導(dǎo)圖、微信平臺、品管圈模式、精細(xì)化賦權(quán)模式等[6-10]，但其效果易受護(hù)士個體影響，如護(hù)士業(yè)務(wù)能力、理解能力、記憶能力、表達(dá)能力等均不同，導(dǎo)致健康教育效果可能會差強(qiáng)人意。隨著護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的不斷提升，多種形式的健康教育模式應(yīng)運(yùn)而生，其中清單式健康教育具有能避免護(hù)士的個體差異造成健康教育效果差異的能力，減少健康教育的隨意性[11]。本研究采取德爾菲法構(gòu)建留置雙J管病人健康教育清單，旨在提高健康教育效果，減少并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 本研究小組由1名泌尿外科主任醫(yī)師、1名泌尿外科護(hù)士長、2名主管醫(yī)生、1名研究生、2名責(zé)任護(hù)士組成。研究小組負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、分析文獻(xiàn)、篩選專家、擬定留置雙J管病人健康教育清單、對專家意見和函詢結(jié)果進(jìn)行分析和整理歸納。

1.2 初步構(gòu)建留置雙J管病人健康教育清單 本研究在相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)回顧和小組討論制定出初步帶雙J管出院病人健康教育清單的維度和條目池。①文獻(xiàn)回顧：通過檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、NICE、SIGN等數(shù)據(jù)庫，以“輸尿管支架”“雙J管”“DJ管”“健康教育”“健康指導(dǎo)”“出院宣教”“出院指導(dǎo)”“護(hù)理”“自我管理”“泌尿系結(jié)石”“ureteral stent”“double J stenting”“double J tube”“urolithiasis”為檢索詞，查找臨床實(shí)踐指南和專家共識，排除會議記錄、信函等。提取總結(jié)國內(nèi)外已有的關(guān)于留置雙J管病人的出院指導(dǎo)或未滿足的病人出院需求。②小組討論：研究小組圍繞帶雙J管出院病人存在的主要問題、迫切需要的健康指導(dǎo)以及健康教育現(xiàn)況和有待完善的方面進(jìn)行討論。初步形成包括2項(xiàng)一級指標(biāo)、12項(xiàng)二級指標(biāo)及相應(yīng)宣教內(nèi)容的留置雙J管病人的健康教育清單。

1.3 擬定專家咨詢問卷 根據(jù)留置雙J管病人健康教育清單初稿擬定專家咨詢問卷，共包括3個部分：問卷前言(本研究的背景、目的、意義)；問卷主體(清單內(nèi)容條目，且每個條目后設(shè)有供專家修改的條目)；專家情況(專家一般資料，專家對本函詢問卷的熟悉程度及評價依據(jù))。

1.4 確定函詢專家 本研究邀請來自湖北省、廣東省、北京市的16名專家進(jìn)行函詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有本科及以上學(xué)歷，副高級及以上職稱；②熟悉雙J管健康教育知識；③從事泌尿外科臨床領(lǐng)域10年以上或護(hù)理管理5年以上；④自愿參加本研究。

1.5 專家咨詢 通過微信、電子郵件及面對面咨詢的方式對專家進(jìn)行2輪函詢。根據(jù)第1輪專家函詢結(jié)果進(jìn)行小組討論、查找文獻(xiàn)，對健康教育清單再次進(jìn)行修改，形成第2輪專家函詢問卷，再次發(fā)放函詢問卷進(jìn)行2輪專家函詢，根據(jù)函詢結(jié)果進(jìn)一步完善清單內(nèi)容。根據(jù)Likert 5級評分法對本研究的條目進(jìn)行評價，篩選標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為重要性/合理性賦值>3.5分且變異系數(shù)<0.25[12]。經(jīng)過2輪函詢后對專家積極系數(shù)、權(quán)威程度系數(shù)(Cr)及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall′s W)進(jìn)行統(tǒng)計分析，若專家意見一致性高，則結(jié)束函詢。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用WPS Office進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并進(jìn)行雙人核對。使用IBM SPSS 26軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專家一般資料用頻數(shù)和構(gòu)成比表示；專家積極系數(shù)用有效問卷回收率及提出建議的情況表示；專家權(quán)威程度用Cr表示；專家意見集中程度用指標(biāo)重要性賦值均數(shù)(Mj)和滿分(Kj)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)及Kendall′s W表示。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 在本研究中共有16名專家完成2輪專家函詢，專家基本資料詳細(xì)情況見表1。

表1 專家基本資料(n=16)

2.2 專家積極系數(shù) 文獻(xiàn)表明有效問卷回收率>70%認(rèn)為專家積極性高[13]。在本研究中2輪函詢均發(fā)放16份問卷[14]且回收16份有效問卷，2輪有效問卷回收率均為100%。在第1輪專家函詢中共收到10名專家的16條建議；在第2輪專家函詢中共收到4名專家的意見，共7條修改建議。

2.3 專家權(quán)威程度 Cr是以職稱(C)、熟悉程度(Cs)以及判斷依據(jù)(Ca)來計算[15]。通常認(rèn)為Cr應(yīng)大于0.7[16-17]。第1輪Cr為0.833～0.967，平均Cr為0.933；第2輪Cr為0.833～0.967，平均Cr為0.931。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 以變異系數(shù)和Kendall′s W反映專家意見協(xié)調(diào)程度。通常認(rèn)為，變異系數(shù)越小，Kendall′s W越大，專家意見協(xié)調(diào)程度越高[18]。第1輪專家函詢中，一級指標(biāo)變異系數(shù)為0.05，二級指標(biāo)變異系數(shù)為0.05～0.27，Kendall′s W為0.294(P<0.05)；第2輪專家函詢，一級指標(biāo)變異系數(shù)為0.00，二級指標(biāo)變異系數(shù)為0.00～0.18，Kendall′s W為0.319(P<0.05)。

2.5 專家咨詢結(jié)果 在第1輪專家函詢中，一級條目的重要性賦值均數(shù)為4.94分，變異系數(shù)為0.05，滿分率為93.75%；二級條目的重要性賦值均數(shù)為3.94～4.94分，變異系數(shù)為0.05～0.27，滿分率為31.25%～93.75%。根據(jù)第1輪函詢問卷的統(tǒng)計分析，結(jié)合專家的修改意見，經(jīng)研究小組討論后決定將第1輪問卷中“2.8環(huán)境衛(wèi)生管理”條目刪除，增加了“2.8藥物管理”；將一級指標(biāo)“雙J管病人日常生活健康教育”改為“留置雙J管病人日常生活健康教育”；將二級指標(biāo)“1.4 雙J管拔除方式”宣教內(nèi)容中增加按時拔管的重要性、規(guī)范拔除時間范圍；將二級指標(biāo)“2.1飲食管理”飲水宣教內(nèi)容中增加“使每天的尿量保持2.0 L以上”，增加成人每天飲用2.5～3 L水(4～6瓶礦泉水)，兒童和青少年(取決于其年齡)每天飲用1～2 L水(2～4瓶礦泉水)，補(bǔ)充“腎功能良好者”；將二級指標(biāo)“2.1飲食管理”宣教內(nèi)容中增加說明目的(為減少導(dǎo)管結(jié)晶導(dǎo)致堵管以及結(jié)石的再次形成)；將二級指標(biāo)“2.2運(yùn)動管理”宣教內(nèi)容中增加說明目的(為避免導(dǎo)管移位)、增加“出現(xiàn)血尿應(yīng)減少活動，甚至臥床休息”；將二級指標(biāo)“2.5體位管理”的宣教內(nèi)容刪除“多采取半臥位”；將二級指標(biāo)“2.6并發(fā)癥管理”宣教內(nèi)容中的“輕微血尿，血尿顏色加重”改為“輕微血尿(粉紅色或洗肉水顏色)、血尿顏色加重(鮮紅色或暗紅色)”。

在第2輪專家函詢中，一級條目的重要性賦值均數(shù)為5.00分，變異系數(shù)為0.00，滿分率為100.00%；二級條目的重要性賦值均數(shù)為3.94～5.00分，變異系數(shù)為0.00～0.18，滿分率為18.75%～100.00%。再次根據(jù)第2輪問卷的統(tǒng)計結(jié)果和專家修改意見，經(jīng)研究小組討論后將二級指標(biāo)“2.1飲食管理”宣教內(nèi)容飲水量中增加夏季出汗增多時酌情增加飲水量；二級指標(biāo)“2.6并發(fā)癥管理”尿路感染宣教內(nèi)容中增加觀察尿液的顏色、性狀。最終形成的留置雙J管病人健康教育清單共2項(xiàng)一級條目、12項(xiàng)二級條目。各級條目專家問卷結(jié)果見表2。

表2 留置雙J管病人健康教育清單專家函詢問卷結(jié)果

(續(xù)表)

3 討論

3.1 本研究專家函詢結(jié)果具有可靠性 為了確保留置雙J管病人健康教育清單條目的可信度,本次研究在充分開展文獻(xiàn)回顧和小組研討的基礎(chǔ)上,對清單條目開展了2輪德爾菲專家函詢。研究專家的選取是德爾菲法科學(xué)可靠的關(guān)鍵[18-19],本課題研究納入的研究專家共16名來自湖北省、廣東省、北京市等地,且均參與2輪專家函詢,符合德爾菲專家函詢?nèi)藬?shù)，2輪專家函詢問卷有效回收均為100%，說明專家對本研究的積極性和支持度高。參與本次研究的16名專家涉及臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育等方面，工作年限在20年以上的占75%，說明專家工作資歷深厚，有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和充足的臨床經(jīng)驗(yàn)。專家函詢問卷結(jié)果表明：2輪函詢的專家平均權(quán)威程度分別為0.933和0.931，說明專家權(quán)威程度高，結(jié)果可靠；經(jīng)過2輪專家函詢后二級條目Kendall′s W為0.319(P<0.05)，變異系數(shù)為0.00～0.18，Kendall′s W較高，變異系數(shù)小，說明專家意見協(xié)調(diào)度高；第2輪專家函詢問卷結(jié)果表示，指標(biāo)重要性賦值均數(shù)基本>4分，說明專家意見集中程度高。因此，本研究專家函詢結(jié)果具有可靠性。

3.2 留置雙J管病人健康教育清單可提高病人對疾病相關(guān)知識的掌握程度 杜麗等[20]研究發(fā)現(xiàn)，留置雙J管病人的相關(guān)疾病知識、行為、態(tài)度水平較低，均有待于提高。病人對雙J管的相關(guān)知識不熟悉，會影響病人配合度，增加病人的恐懼，“留置雙J管相關(guān)知識健康教育”的二級指標(biāo)“雙J管必要性、雙J管結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、雙J管留置時間”，比較全面地為病人介紹了雙J管的知識,進(jìn)一步提高病人的認(rèn)知水平,減輕病人對治療的恐慌心理。且有研究表明,雙J管留置時間過長會增加下尿路癥狀發(fā)生率，不按時拔管會增加并發(fā)癥發(fā)生率[21]，“雙J管留置時間、雙J管拔除方式及按期拔管重要性”詳細(xì)闡述了拔管時間以及按時拔管的重要性，提高了病人對按時拔管重要性的認(rèn)識。

3.3 留置雙J管病人健康教育清單可幫助病人建立科學(xué)的生活方式 本研究清單中“留置雙J管病人日常生活健康教育”的二級指標(biāo)包括“飲食管理、運(yùn)動管理、排泄管理、休息與睡眠管理、體位管理、心理健康管理、并發(fā)癥管理、心理健康管理、藥物管理”。有學(xué)者研究表示，留置雙J管附壁結(jié)石的產(chǎn)生與病人飲食、飲水有關(guān)，當(dāng)病人食用過多的菠菜、豆類、葡萄等富含草酸的食物時，會導(dǎo)致草酸排泄量增加，易導(dǎo)致草酸鈣的形成，且食用大量乳糖類和蛋白質(zhì)類食物時，也易引起草酸鈣的形成，“飲食管理”中詳細(xì)講述了病人需要注意的飲食和飲水問題，降低附壁結(jié)石發(fā)生率；“運(yùn)動管理、排泄管理、休息與睡眠管理、體位管理”基本包括了病人的日常維管知識，從多方面降低并發(fā)癥發(fā)生率；留置雙J管病人易引起血尿、腰背疼痛等并發(fā)癥，不僅加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會影響病人生存質(zhì)量[22-23]，“并發(fā)癥管理”中教會病人識別相關(guān)并發(fā)癥、防止并發(fā)癥發(fā)生方法以及相應(yīng)解決措施，降低病人并發(fā)癥發(fā)生率以及并發(fā)癥對病人生活的影響；術(shù)后病人普遍存在較重的心理應(yīng)激反應(yīng)，具體表現(xiàn)為煩躁、焦慮、抑郁、不安等[24]。且有研究表明，病人對于迫切需要的疾病知識缺乏信息來源和判斷力[25-26]，本研究“心理健康管理”中將疾病相關(guān)知識咨詢方法作為健康教育內(nèi)容，讓病人有效便捷獲得權(quán)威的相關(guān)知識和指導(dǎo)，減輕病人不安、焦慮等不良情緒；口服氨苯蝶啶、乙酰唑胺等藥物會導(dǎo)致結(jié)石形成[27],服用抗凝、活血化瘀的藥物可能會引起病人出現(xiàn)血尿，本研究清單中“藥物管理”規(guī)范病人用藥，解決病人用藥疑問。

3.4 健康教育清單化可提高健康教育的效果 對病人進(jìn)行健康教育基本上是護(hù)理人員，而護(hù)理人員年齡、學(xué)歷、記憶水平、經(jīng)驗(yàn)等參差不齊，不容易對病人的健康教育達(dá)到同質(zhì)化。清單健康教育避免了這一問題，它使健康教育內(nèi)容更加規(guī)范化、系統(tǒng)化[28]。本研究涵蓋了留置雙J管病人健康教育的各個方面，護(hù)理人員持清單進(jìn)行健康教育能夠幫助護(hù)士高效便捷完成工作，做到全面不出錯完成健康教育[29]，且清單運(yùn)用方便，成本低，更具臨床實(shí)用性。

4 結(jié)論

本研究基于德爾菲法對16名來自不同地區(qū)的專家進(jìn)行了2輪專家函詢，制定出留置雙J管病人的健康教育清單，具有較高的可靠性和科學(xué)性。制定的清單健康教育內(nèi)容包含留置雙J管相關(guān)知識和日常生活健康教育，內(nèi)容全面、系統(tǒng)、科學(xué)。在德爾菲專家函詢過程中清單內(nèi)容僅依據(jù)專家的主觀判斷，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，從而可能影響評價的準(zhǔn)確性，且目前臨床尚無關(guān)于留置雙J管病人健康教育清單的研究，對清單的臨床意義和實(shí)用性僅停留在理論層面，下一步將清單應(yīng)用到留置雙J 管病人健康教育中，并評價其效果。