張 霞，田鳳莉，郭 冕，羅 鑫，付貞艷，朱 政，程興東

青光眼是一組以視乳頭萎縮及凹陷、視野缺損及視力下降為共同特征的慢性疾病[1-2]。據(jù)報道，青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病[2]，其在全球40歲及以上人群發(fā)病率約為3.5%[1]，在歐洲90歲以上人群發(fā)病率高達(dá)10%[2]。據(jù)估算，2020年我國青光眼病人的人數(shù)可達(dá)到2 100萬例，致盲人數(shù)可達(dá)到567萬例[3]。目前，青光眼尚無根治方法，臨床治療重點主要采用局部用藥、激光治療、手術(shù)及定期隨訪，以減少疾病進(jìn)展風(fēng)險，最終維持病人的現(xiàn)存視功能與生活質(zhì)量[4]。然而，知識缺乏、溝通不到位及自我照護(hù)能力欠缺等嚴(yán)重影響病人治療依從性與預(yù)后[5-6]，威脅病人的身心健康[7-8]。出院準(zhǔn)備服務(wù)是指秉承著以病人為中心的理念，在病人入院后即對其進(jìn)行評估，篩選出有后續(xù)照護(hù)需求或有延遲出院風(fēng)險的病人，由多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊共同討論為病人和家屬提供合適的出院后照護(hù)計劃或協(xié)助其轉(zhuǎn)入合適的下級機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)接受照護(hù)，使病人和家屬能安心地離開醫(yī)院，同時保證病人得到持續(xù)而完整的醫(yī)療照護(hù)[9]。大量研究表明出院準(zhǔn)備服務(wù)有利于提升病人自我照護(hù)能力[10]，降低病人再入院率[11]，故研究組認(rèn)為完善青光眼病人出院準(zhǔn)備服務(wù)對促進(jìn)與規(guī)范該類病人的管理有著重要意義。經(jīng)過前期系統(tǒng)檢索，研究組尚未發(fā)現(xiàn)青光眼病人出院準(zhǔn)備服務(wù)相關(guān)報道，故本研究以循證理念為指導(dǎo)，對該類病人出院準(zhǔn)備服務(wù)最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)、評價，以期為該類病人的管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問題確立 采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心提出的證據(jù)應(yīng)用PIPOST[證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(population,P)；干預(yù)措施(intervention,I)；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員(professional,P)；應(yīng)用結(jié)局(outcome,O)；證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S)；證據(jù)類型(type of evidence,T)]模式[12]確立本研究的問題。本研究證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群為青光眼住院病人；干預(yù)方法為出院準(zhǔn)備服務(wù)相關(guān)措施；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為臨床醫(yī)務(wù)人員；應(yīng)用結(jié)局為病人住院時間、再入院率、眼壓控制情況、治療依從性、隨訪及滿意度等，醫(yī)護(hù)人員的知識獲取、個人成長及感受，組織機構(gòu)政策、系統(tǒng)變化等；證據(jù)的應(yīng)用場所為眼科病房、眼科醫(yī)院；證據(jù)類型為臨床決策、推薦實踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和專家共識。

1.2 證據(jù)檢索 按照“6S”證據(jù)資源金字塔模型[13]自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索，即以“glaucoma/glaucomatous”“discharge service/discharge plan/discharge management/ discharge readiness”為檢索詞檢索下列專業(yè)學(xué)會與指南網(wǎng)，包括UP TO DATE臨床決策系統(tǒng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略省注冊護(hù)士學(xué)會(Registered Nurses′ Association Psychological Association of Ontario,RNAO)、新西蘭指南工作組(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、國際眼科理事會(International Council of Ophthalmology,ICO)、美國眼科學(xué)會(American Academy of Ophthalmology,AAO)、澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)、英國醫(yī)學(xué)期刊(British Medical Journals,BMJ)最佳實踐數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2020年12月31日。以“glaucoma/glaucomatous”“hospital discharge/discharge readiness/discharge service/discharge planning/discharge plan/patient transfer /patient discharge/post discharge/continuing care/ transitional care/ transitional nursing”“guideline/census/ systematic review/ meta analysis/ evidence summary” 為檢索詞檢索Cochrane Library、PubMed、CINAHL,以“青光眼/綠內(nèi)障”“出院準(zhǔn)備/出院服務(wù)/出院計劃/轉(zhuǎn)介服務(wù)/轉(zhuǎn)介護(hù)理/病人出院”“指南/共識/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價/Meta分析/最佳實踐”為檢索詞檢索醫(yī)脈通指南網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)及維普數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2020年12月31日。

1.3 證據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為青光眼病人(年齡≥18歲)；與出院準(zhǔn)備服務(wù)相關(guān)的研究；結(jié)局指標(biāo)包括病人住院時間、再入院率、眼壓控制滿意度、治療依從性、隨訪情況等，醫(yī)護(hù)人員的知識獲取，個人成長及感受，組織機構(gòu)政策、系統(tǒng)變化等；證據(jù)類型為臨床決策、推薦實踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和專家共識；發(fā)表語種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為摘要、研究計劃書或報告書；信息不全、無法獲取全文的文獻(xiàn)；內(nèi)容無法提取的文獻(xiàn)；如文獻(xiàn)有更新版本則排除舊版本；重復(fù)文獻(xiàn)，國外文獻(xiàn)的直接翻譯版本。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

1.4.1 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床指南采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)(第2版)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument,AGREE Ⅱ)[14]進(jìn)行質(zhì)量評價。臨床決策、推薦實踐與證據(jù)總結(jié)則采用追溯證據(jù)體原始參考文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)研究類型采用相應(yīng)的JBI質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[15]進(jìn)行評價。

1.4.2 質(zhì)量評價過程 臨床指南采用4名研究員獨立進(jìn)行質(zhì)量評價，其他設(shè)計類型文獻(xiàn)均為2名研究員單獨進(jìn)行評價，如評價結(jié)果不一致時，則與第三人討論決定。若有來自不同文獻(xiàn)的證據(jù)結(jié)論相互沖突時，則根據(jù)循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)布的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則進(jìn)行評價。所有質(zhì)量評價員均接受過系統(tǒng)循證培訓(xùn)(2名評價員為復(fù)旦大學(xué)第4期證據(jù)應(yīng)用工作坊學(xué)員)，已熟練掌握文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法。

1.5 證據(jù)匯總及等級劃分 2名具有眼科工作經(jīng)歷且經(jīng)過循證護(hù)理方法學(xué)培訓(xùn)的研究員對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀并獨立提取證據(jù)，提取內(nèi)容包括證據(jù)內(nèi)容，證據(jù)等級與推薦強度，提取完畢后進(jìn)行交叉核對，如遇分歧則進(jìn)行討論或詢問第三者。對于指南及JBI證據(jù)總結(jié)中已分級的證據(jù)采用其原始分級；對于臨床決策、推薦實踐與部分指南中未分級的證據(jù)，則追溯證據(jù)原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型采用JBI 2014 版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[16]進(jìn)行等級劃分。證據(jù)推薦強度由2名具有循證基礎(chǔ)的研究員與2名具有眼科工作經(jīng)歷的人員在結(jié)合證據(jù)原有推薦強度與原始文獻(xiàn)質(zhì)量等級的基礎(chǔ)上，共同采用JBI 2014版證據(jù)推薦系統(tǒng)[16]評定。

1.6 證據(jù)可用性評價 組織利益相關(guān)人群(科主任、護(hù)士長、2名青光眼治療醫(yī)生、3名責(zé)任護(hù)士、2名青光眼病人、2名青光眼病人家屬)解讀證據(jù)，對證據(jù)給予FAME評價[證據(jù)的可行性(feasibility,F)；證據(jù)的適宜性(appropriateness,A)；證據(jù)的臨床意義(meaningfulness,M)；證據(jù)的有效性(effectiveness,E)][16]與臨床應(yīng)用評價。本研究共11人參與證據(jù)評價，證據(jù)納入率=同意納入的人數(shù)/參與證據(jù)評價的總?cè)藬?shù)×100%。證據(jù)納入應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)為同意納入人群大于總評價人群的50%。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況 共檢索到100篇文獻(xiàn) (英文75篇，中文25篇)，去除重復(fù)文獻(xiàn)10篇，閱讀題目與摘要后剔除主題無關(guān)文獻(xiàn)55篇，閱讀全文后剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)22篇，最終納入13 篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。納入分析文獻(xiàn)包括1 篇臨床決策[17]，1 篇JBI推薦實踐[18]，7篇臨床實踐指南[4,19-24]，4篇JBI證據(jù)總結(jié)[25-28]。文獻(xiàn)發(fā)表時間為2010年—2020年。納入文獻(xiàn)特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 臨床指南 7篇指南[4,19-24]來源于文獻(xiàn)檢索，1篇[29]來源于證據(jù)總結(jié)[25]所對應(yīng)的原始文獻(xiàn)，其中各指南的范圍與目的、清晰性及獨立性領(lǐng)域評分較高，且質(zhì)量評價總分均高于4分，全部指南均同意推薦使用，具體見表2。

表2 納入指南方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 臨床決策、循證實踐信息冊與證據(jù)總結(jié) 納入分析的研究中，通過對臨床決策、推薦實踐與證據(jù)總結(jié)中提取證據(jù)所對應(yīng)的原始參考文獻(xiàn)追溯后，獲系統(tǒng)評價8篇[30-37]、專家咨詢研究文獻(xiàn)2篇[38-39]、類實驗研究2篇[40-41]，隊列研究1篇[42]與橫斷面調(diào)研1篇[43]。其中，臨床決策[17]原始文獻(xiàn)有系統(tǒng)評價2篇[31,36]、類實驗研究1篇[41]、隊列研究1篇[42]與橫斷面調(diào)研1篇[43]；青光眼證據(jù)總結(jié)[25]原始文獻(xiàn)為本研究中納入分析的指南[23]；推薦實踐[18]與出院計劃關(guān)鍵原則證據(jù)總結(jié)[26]原始文獻(xiàn)相同，包括臨床指南1篇[29]，專家咨詢文獻(xiàn)1篇[38]；從急性護(hù)理機構(gòu)到家證據(jù)總結(jié)[27]原始文獻(xiàn)為系統(tǒng)評價5篇[30,32-33,35,37]；基于標(biāo)準(zhǔn)出院證據(jù)總結(jié)[28]原始文獻(xiàn)為系統(tǒng)評價1篇[34]，專家咨詢類研究1篇[39]，類實驗研究1篇[40]。針對各研究的設(shè)計類型采用JBI關(guān)于不同研究方法學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[15]進(jìn)行評價后，系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果見表3；專家咨詢類研究中，Yam等[38]的研究評價結(jié)果為條目1、條目2、條目4、條目6為“是”，條目3、條目5為“否”，Halasyamani等[39]的研究評價結(jié)果為條目2為“不清楚”，其余條目均為“是”；類實驗研究評價結(jié)果中，Graham等[40]的研究除條目5為“否”與條目8為“不清楚”外，其余條目均為“是”，O′leary等[41]的研究除條目8為“否”外，其余條目均為“是”；隊列研究[42]的評價結(jié)果為條目5、條目6為“不清楚”，條目11為“不適用”，其余條目均為“是”；橫斷面調(diào)研[43]的質(zhì)量評價結(jié)果中，條目1、條目5、條目6為“不清楚”，其余條目均為“是”。

表3 原始文獻(xiàn)系統(tǒng)評價/Meta分析方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總與描述

2.3.1 證據(jù)質(zhì)量分級與推薦強度 本研究匯總了13條證據(jù)，其中5條證據(jù)未標(biāo)注證據(jù)等級與推薦意見，追溯證據(jù)原文獻(xiàn)后根據(jù)原文獻(xiàn)類型進(jìn)行評級；其余證據(jù)均采用原證據(jù)等級與推薦意見。13條證據(jù)中，除證據(jù)9與證據(jù)13-②內(nèi)容為A級推薦外，其余證據(jù)均為B級推薦，且證據(jù)質(zhì)量等級多為Level 5。證據(jù)質(zhì)量分級與推薦強度見表4。

表4 青光眼病人出院準(zhǔn)備服務(wù)證據(jù)匯總

(續(xù)表)

2.3.2 證據(jù)內(nèi)容描述 13條證據(jù)的內(nèi)容主要包括出院準(zhǔn)備服務(wù)目的、出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊與出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容與實施3個方面。出院準(zhǔn)備服務(wù)目的為1條證據(jù)，說明青光眼病人實施出院準(zhǔn)備服務(wù)的目的為保證病人出院后能持續(xù)獲得照護(hù)，以提升病人治療依從性，將眼壓控制在目標(biāo)水平，防止疾病進(jìn)展，從而維持病人視功能與生活質(zhì)量。出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊中包括5條證據(jù)，涵蓋了出院服務(wù)團(tuán)隊的學(xué)科成員構(gòu)成、團(tuán)隊培訓(xùn)要素及負(fù)責(zé)事項。出院準(zhǔn)備服務(wù)要素中共匯總7條證據(jù)，主要包括入院評估、出院計劃、藥物重整、病人/家屬指導(dǎo)與教育、出院清單、出院小結(jié)及出院后隨訪等方面。匯總證據(jù)內(nèi)容具體見表4。

2.4 證據(jù)可用性 證據(jù)1的納入率為72.73%(8/11)，證據(jù)13-①的納入率為81.82% (9/11)，其余證據(jù)納入率均為100%。推薦意見除證據(jù)1與證據(jù)13-①為弱推薦外，其余證據(jù)均為強推薦。經(jīng)過利益相關(guān)人群討論后決定：證據(jù)4中個案管理師由責(zé)任護(hù)士擔(dān)任，科室主任與護(hù)士長需納入服務(wù)團(tuán)隊，社會工作者暫不考慮；證據(jù)5與證據(jù)6合并為責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)出院計劃的實施與協(xié)調(diào)問題；證據(jù)7初始評估內(nèi)容改為快速評估與綜合評估，其中快速評估對病人進(jìn)行初步篩查，綜合評估目的為確定病人護(hù)理需求；證據(jù)13-①改為青光眼病人均應(yīng)建立個性化隨訪標(biāo)準(zhǔn)與計劃。

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)內(nèi)容 青光眼是一系列慢性進(jìn)行性疾病，需長期使用藥物和隨訪將眼壓控制在目標(biāo)范圍，以維持現(xiàn)存視功能及生活質(zhì)量。據(jù)報道，青光眼病人生活質(zhì)量明顯低于普通人群[7]，青光眼病人視力損害和視野缺損的惡化可加劇心理障礙與降低視力相關(guān)性生活質(zhì)量[8]。Newman-Casey等[44]研究發(fā)現(xiàn)自我管理效能低、健忘、給藥或用藥計劃不合理均可降低青光眼病人治療依從性。大量研究表明，出院準(zhǔn)備服務(wù)有利于提升病人出院后自我管理能力與治療依從性[45-47]?；诖耍嚓P(guān)指南[22-24]對青光眼病人出院與轉(zhuǎn)介服務(wù)給出了推薦意見，但因推薦意見過于簡單致使其臨床可操作性受到影響[48]，故本研究針對青光眼病人出院準(zhǔn)備服務(wù)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總。經(jīng)分析，本研究所匯總的證據(jù)包括了出院準(zhǔn)備服務(wù)目的、出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊及出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容與實施3個方面。其中，出院準(zhǔn)備服務(wù)目的表明了青光眼病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的意義，與青光眼病人管理目標(biāo)即將病人眼壓控制在目標(biāo)水平，維持病人視功能與視力相關(guān)性生活質(zhì)量[23]相統(tǒng)一。出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊方面，針對團(tuán)隊成員構(gòu)成，團(tuán)隊成員培訓(xùn)、人員分工及團(tuán)隊模式給出了推薦，可為服務(wù)團(tuán)隊的建設(shè)提供指引。出院準(zhǔn)備服務(wù)內(nèi)容與實施方面，本研究從出院準(zhǔn)備服務(wù)的具體實施給出了具體推薦，有利于提升實踐者對相關(guān)證據(jù)的理解：初始評價中包括了評估的目的與具體內(nèi)容；出院計劃中包括了啟動時機、參考內(nèi)容及實施環(huán)節(jié)；藥物重整中涵蓋了藥物重整的目的、內(nèi)容及溝通，較以往的出院準(zhǔn)備服務(wù)證據(jù)總結(jié)更具體[49]；病人/家屬指導(dǎo)與教育中涉及了開展時間、模式、內(nèi)容及方式；出院日期確定中指出出院日期確定的方式；出院執(zhí)行中強調(diào)了病人/照顧者參與、出院小結(jié)、出院說明的使用及出院隨訪中的隨訪方式。綜上所述，本證據(jù)總結(jié)可為青光眼病人出院準(zhǔn)備服務(wù)提供參考，有利于促進(jìn)青光眼病人出院準(zhǔn)備服務(wù)臨床實踐。

3.2 證據(jù)的可用性 循證護(hù)理實踐的核心是指審慎地、明確地、明智地應(yīng)用最新最佳證據(jù)，做出科學(xué)的照護(hù)決策[50]。如何獲取真實、可靠的證據(jù)指導(dǎo)臨床決策是大多實踐者面臨的挑戰(zhàn)。本研究在嚴(yán)格遵循護(hù)理循證實踐的方法獲取證據(jù)后，組織證據(jù)相關(guān)人群對證據(jù)進(jìn)行解讀與FAME評價，確保了證據(jù)的科學(xué)性與臨床適應(yīng)性。經(jīng)過評價，證據(jù)1與證據(jù)13-①為弱推薦，其余證據(jù)為強推薦，且全部證據(jù)納入臨床應(yīng)用。結(jié)合實踐醫(yī)院情況，部分證據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整后再納入臨床應(yīng)用。其中，證據(jù)4中個案管理師由責(zé)任護(hù)士擔(dān)任，將科室主任與護(hù)士長需納入團(tuán)隊，社會工作者暫不考慮；證據(jù)5與證據(jù)6合并為責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)出院計劃的實施與協(xié)調(diào)問題。上述調(diào)整與我國的優(yōu)質(zhì)護(hù)理中責(zé)任制整體護(hù)理內(nèi)涵[51]、領(lǐng)導(dǎo)力促進(jìn)實踐變革的思想[52]相統(tǒng)一。證據(jù)8初始評估內(nèi)容改為快速評估與綜合評估，其中快速評估對病人進(jìn)行初步篩查，綜合評估目的為確定病人護(hù)理需求。經(jīng)快速評估確定病人是否符合出院準(zhǔn)備服務(wù)案例標(biāo)準(zhǔn)，確定病人納入出院準(zhǔn)備服務(wù)后再行綜合評估，識別病人服務(wù)需求，與老年病人出院準(zhǔn)備服務(wù)共識相一致[53]。此外，證據(jù)13-①簡化為青光眼病人均應(yīng)建立個性化隨訪標(biāo)準(zhǔn)與計劃，有助于臨床工作人員對隨訪對象的識別。

3.3 研究局限性 本研究納入分析的臨床指南中，雖然SIGN[22]及AAO[19-20]的指南均對出院服務(wù)給出了相關(guān)意見，但多為專家意見，缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)支持；MOH[21]、EGS[23]及NHMRC[24]的指南未正面對出院準(zhǔn)備服務(wù)進(jìn)行推薦，僅從治療原則、藥物治療管理及隨訪方面給出了建議，故青光眼病人出院準(zhǔn)備服務(wù)尚需高質(zhì)量證據(jù)支持。此外，基于證據(jù)相關(guān)性，本研究總結(jié)的大部分證據(jù)的推薦強度為B，故本研究在將證據(jù)直接用于臨床前召集了利益相關(guān)者對其進(jìn)行可用性評價，有效地提高了證據(jù)的臨床可行性與適宜性。

4 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外循證資源，歸納匯總了青光眼病人出院準(zhǔn)備服務(wù)相關(guān)的最佳證據(jù)，并對其進(jìn)行了可用性評價，從青光眼病人出院準(zhǔn)備服務(wù)目的、服務(wù)團(tuán)隊、服務(wù)內(nèi)容及實施3個方面給出推薦意見，有利于促進(jìn)青光眼病人出院準(zhǔn)備服務(wù)的臨床實踐。但本研究僅為證據(jù)總結(jié)，不是臨床操作規(guī)程，臨床實踐者在參考本證據(jù)總結(jié)時需結(jié)合病人具體情況及臨床情況審慎使用。