王明霞 黃曉蕓 林菡 陳建軍 余映麗 吳玉娥

急性期缺血性腦卒中是臨床最常見的卒中類型(占比69.6%～70.8%),卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是該病常見并發(fā)癥,據(jù)報(bào)道發(fā)病率20%～60%［1］。PSD 表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、活動(dòng)機(jī)能減退、意志活動(dòng)減低等癥狀,不僅影響卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù),而且影響與健康有關(guān)的生活質(zhì)量,同時(shí)增加醫(yī)療、家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)［2］。故探尋有效的治療方案至關(guān)重要。目前PSD 治療包括藥物(抗抑郁藥)與非藥物(心理治療、物理治療等)治療,臨床多數(shù)應(yīng)用藥物為主的治療方案,雖能一定程度上改善PSD癥狀,但有關(guān)研究［3］指出部分患者仍存在殘留癥狀,會(huì)影響神經(jīng)功能、社會(huì)功能、生存質(zhì)量等,對預(yù)后不利。近年來隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的普及,心理治療在臨床中頗受青睞。正念是指對當(dāng)下的一種開放、不評判、有意向的意識(shí)狀態(tài),正念訓(xùn)練是關(guān)系到自我調(diào)節(jié)的心理過程,1979 年卡巴金教授(麻省理工大學(xué)博士)首次將正念應(yīng)用于心理治療中；國內(nèi)外研究［4,5］也顯示：正念訓(xùn)練利于降低患者抑郁水平,其中正念行為訓(xùn)練效果確切。而正念認(rèn)知療法被研究［6］指出可改善精神障礙,但在PSD中的應(yīng)用效果如何鮮有報(bào)道,且目前對兩種正念療法尚無對比研究?；诖?本研究探討基于正念的認(rèn)知療法與行為訓(xùn)練治療急性期缺血性腦卒中后抑郁的效果,以期為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年3 月在廣東省東莞市厚街人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的126 例急性期缺血性腦卒中后抑郁患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察A 組、觀察B 組,每組42 例。觀察A組患者年齡29～75歲,平均年齡(55.49±10.37)歲；發(fā)病時(shí)間2～10個(gè)月,平均發(fā)病時(shí)間(4.74±1.02)個(gè)月。觀察B組患者年齡32～74歲,平均年齡(55.14±10.59)歲；發(fā)病時(shí)間3～9個(gè)月,平均發(fā)病時(shí)間(4.62±0.98)個(gè)月。對照組患者年齡35～74歲,平均年齡(54.87±10.23)歲；發(fā)病時(shí)間2～8個(gè)月,平均發(fā)病時(shí)間(4.55±0.93)個(gè)月。三組患者的性別、年齡、卒中發(fā)病部位、發(fā)病時(shí)間(卒中至PSD 確診時(shí)間)、基礎(chǔ)病史、文化程度、婚姻狀況一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究符合世界醫(yī)學(xué)大會(huì)制定的《赫爾辛基宣言》的要求,患者均簽署知情同意書。所有患者均全程配合治療,無不適病例、脫落病例。

表1 三組患者的一般資料比較［n(%),］

表1 三組患者的一般資料比較［n(%),］

注：三組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(全部滿足) ①符合2018年制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［7］中的診斷標(biāo)準(zhǔn),腦卒中首次發(fā)??；②符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第5 版)》［8］中因其他軀體疾病而并發(fā)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為PSD,漢密爾頓抑郁量表24 項(xiàng)版(hamilton depression scale-24 item,HAMD-24)評分＞7 分；③18 周歲＜年齡≤75 周歲；④自愿參與本試驗(yàn),且完成知情同意書的簽署。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(滿足其一) ①意識(shí)障礙、視聽障礙、語言障礙、認(rèn)知障礙者；②精神活性物質(zhì)使用史、藥物濫用史患者；③合并其他精神疾病者、重性精神障礙者、器質(zhì)性精神障礙史患者；④合并惡性腫瘤者；⑤嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器功能障礙者；⑥妊娠、哺乳期女性；⑦肢體功能障礙史、骨折患者；⑧近1 年有發(fā)生重大精神創(chuàng)傷事件史患者。

1.3 方法 對照組患者給予常規(guī)功能康復(fù)治療以及抗血小板、改善循環(huán)、降脂、血壓/血糖管理、抗凝、抗抑郁等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上,觀察A 組進(jìn)行正念認(rèn)知療法治療,觀察B 組進(jìn)行正念行為訓(xùn)練治療,每周在本科功能康復(fù)室進(jìn)行團(tuán)體訓(xùn)練1 次,時(shí)長2.5 h；治療時(shí)間為8 周,并在第8 周“正念日”進(jìn)行全天(5 h)訓(xùn)練。觀察A 組、觀察B 組每周主要訓(xùn)練內(nèi)容見表2。

表2 正念干預(yù)治療內(nèi)容

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 治療前、治療8 周后,采用HAMD-24、FFMQ、NIHSS、BI、SF-36 評分進(jìn)行效果評價(jià)。①HAMD-24［9］：共24 個(gè)條目,評估軀體化、體重、認(rèn)識(shí)異常、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感,滿分76 分,評分越高代表抑郁程度越重。②FFMQ［10］：量表由Baer 等編制,共39 個(gè)條目(1～5 分/條目),包括觀察、有覺知的行動(dòng)、不判斷、不反應(yīng)、描述共5 個(gè)維度,評分越高代表正念水平越高。③NIHSS［11］：評分范圍0～42 分,主要評估意識(shí)水平、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、語言等,評分越高代表神經(jīng)功能缺損程度越重。④BI［12］：評估進(jìn)食、如廁、轉(zhuǎn)移、修飾等10 項(xiàng)內(nèi)容,評分范圍0～100 分,得分越高代表日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。⑤SF-36［13］：共36 個(gè)條目,評估精神健康、精力、生理功能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能、生理職能、總體健康,總分100分,得分越高代表生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,三組比較行單因素方差分析,多重比較采用LSD-t 檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩對比,組內(nèi)比較行配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組HAMD-24 評分比較 治療8 周后,三組HAMD-24 評分均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且觀察A 組、觀察B 組HAMD-24 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而觀察A 組與觀察B 組的HAMD-24 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組治療前后差值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),其中觀察A 組、觀察B 組治療前后差值高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而觀察A組與觀察B 組治療前后差值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3,表4。

表3 三組HAMD-24 評分比較(,分)

表3 三組HAMD-24 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05；與組內(nèi)治療前比較,bP＜0.05

表4 三組HAMD-24 評分的多重比較LSD-t 檢驗(yàn)結(jié)果

2.2 三組FFMQ 評分比較 治療8 周后,三組FFMQ的觀察、有覺知的行動(dòng)、描述、不判斷、不反應(yīng)評分及總分均高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且觀察A 組、觀察B 組FFMQ 的觀察、有覺知的行動(dòng)、不判斷、不反應(yīng)評分及總分均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察A 組、觀察B 組FFMQ 的描述評分與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察A 組與觀察B 組FFMQ 的觀察、有覺知的行動(dòng)、描述、不判斷、不反應(yīng)評分及總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組FFMQ 的觀察、有覺知的行動(dòng)、不判斷、不反應(yīng)評分及總分治療前后差值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；三組FFMQ的描述評分治療前后差值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；其中觀察A 組、觀察B 組FFMQ 的觀察、有覺知的行動(dòng)、不判斷、不反應(yīng)評分及總分治療前后差值高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察A 組與觀察B 組FFMQ 的觀察、有覺知的行動(dòng)、描述、不判斷、不反應(yīng)評分及總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 三組FFMQ 評分比較(,分)

表5 三組FFMQ 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05；與組內(nèi)治療前比較,bP＜0.05

2.3 三組NIHSS、BI、SF-36 評分比較 治療8 周后,三組NIHSS 評分低于治療前、BI 及SF-36 評分高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且觀察A 組、觀察B 組NIHSS 評分低于對照組,BI 及SF-36 評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而觀察A 組與觀察B 組的NIHSS、BI、SF-36 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組NIHSS、BI、SF-36 評分治療前后差值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),其中觀察A 組、觀察B 組NIHSS、BI、SF-36 評分治療前后差值高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而觀察A組與觀察B 組NIHSS、BI、SF-36 評分治療前后差值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 三組NIHSS、BI、SF-36 評分比較(,分)

表6 三組NIHSS、BI、SF-36 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05；與組內(nèi)治療前比較,bP＜0.05

3 討論

急性期缺血性腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,尚未完全明確,目前認(rèn)為與以下有關(guān)：①胺類遞質(zhì)失衡說：患者卒中后胺類遞質(zhì)有關(guān)的腦部位受損,引起多巴胺、去甲腎上腺素以及5-羥色胺表達(dá)下調(diào),活性下降,促使PSD 發(fā)生。②遺傳因素：存在相關(guān)家族史患者是PSD 高危因素。③神經(jīng)解剖因素：資料顯示額葉-基底節(jié)環(huán)路區(qū)卒中是PSD 的重要發(fā)生因素［14］。此外,有研究表明社會(huì)心理因素參與PSD 的發(fā)生、進(jìn)展［15］。由于PSD 影響卒中功能結(jié)局、生活質(zhì)量,嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生輕生念頭甚至出現(xiàn)自殺的嚴(yán)重后果,故有效治療尤為關(guān)鍵。目前常見治療方法中,藥物存在不良反應(yīng),影響依從性,且資料顯示抗抑郁治療后僅30%得到緩解,需2～4 周起效［16］。物理治療存在禁忌,受眾不廣,且對配合度要求高,患者接受性不強(qiáng)。心理治療在近年來得到應(yīng)用,目前尚無統(tǒng)一方案,但國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)：以正念為基礎(chǔ)的療法有助于改善負(fù)性情緒,提高健康相關(guān)生活質(zhì)量［17,18］。

正念是個(gè)體將注意力集中于外在或內(nèi)在體驗(yàn)中且不做判斷的一種自我心理調(diào)節(jié)的意識(shí)形態(tài)。1980 年,正念行為訓(xùn)練被引入心理治療的領(lǐng)域。國內(nèi)前期報(bào)道如曹海濤等［19］學(xué)者研究表明：正念行為訓(xùn)練治療后患者BI 評分、憂郁-沮喪癥狀改善優(yōu)于單純常規(guī)訓(xùn)練組。說明正念行為訓(xùn)練對患者心境、生活活動(dòng)能力具有明顯正向治療作用。張玉秀等［20］研究提示：正念行為訓(xùn)練可降低PSD 抑郁評分,增強(qiáng)生活活動(dòng)能力。國外Amiri 等［21］研究顯示：經(jīng)正念行為訓(xùn)練后患者的貝克抑郁量表Ⅱ評分明顯改善。本研究表明：常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受正念行為訓(xùn)練更能改善PSD 患者的抑郁癥狀及神經(jīng)功能,改善生活活動(dòng)能力及生存質(zhì)量。這進(jìn)一步驗(yàn)證了前期研究結(jié)果。分析作用機(jī)制在于：①正念行為訓(xùn)練是與自我調(diào)節(jié)有關(guān)的心理訓(xùn)練,通過呼吸、運(yùn)動(dòng)、放松、五官等訓(xùn)練循序漸進(jìn)構(gòu)建清晰的思維環(huán)境、放松的身心狀態(tài)、可方向性調(diào)節(jié)的自我行為,有助于增加積極的體驗(yàn)和情緒,通過行為層面的改變轉(zhuǎn)化為對內(nèi)在情緒的調(diào)節(jié)作用,故有利于減輕抑郁。②就神經(jīng)電生理機(jī)制而言,相關(guān)資料顯示：正念行為訓(xùn)練患者的海馬、額葉皮層等反應(yīng)控制及情緒調(diào)節(jié)腦部區(qū)域信號(hào)出現(xiàn)增強(qiáng)［22］。這可能作為該療法的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ),可能通過對神經(jīng)聯(lián)系的調(diào)節(jié)來改善內(nèi)分泌進(jìn)而促使神經(jīng)功能改善、抗抑郁。③正念行為訓(xùn)練能夠提高感覺靈敏度,調(diào)節(jié)自主神經(jīng),增加主觀能動(dòng)性及對疾病的耐受度,進(jìn)而改善生活活動(dòng)能力及生存質(zhì)量。④資料顯示：正念水平與抑郁癥狀存在顯著相關(guān)性,提高正念水平可有效緩解抑郁［23］。故正念行為訓(xùn)練的應(yīng)用效果考慮也與提高了正念水平有關(guān)。

正念認(rèn)知療法在PSD 中的研究尚少。但Fryer等［24］研究顯示：正念認(rèn)知療法可調(diào)節(jié)功能性腦部激活,改善抑郁。任峰等［25］研究表明：正念認(rèn)知療法輔助藥物治療復(fù)發(fā)性抑郁障礙殘留癥狀者明顯改善了抑郁評分、FFMQ 評分。這為該療法在PSD 中的應(yīng)用提供了依據(jù)。本研究顯示：正念認(rèn)知療法輔助常規(guī)治療可明顯改善PSD 患者的抑郁癥狀及神經(jīng)功能,改善生活活動(dòng)能力及生存質(zhì)量。分析機(jī)制在于：①正念認(rèn)知療法是一種通過認(rèn)知技術(shù)、正念練習(xí)等改善不良認(rèn)知、消除負(fù)性情緒的心理治療方法,就心理學(xué)機(jī)制而言,該療法能使個(gè)體在抑郁癥狀下以思維存在替代行動(dòng)模式,關(guān)注思維的過程而不是內(nèi)容,轉(zhuǎn)變消極認(rèn)知指向,轉(zhuǎn)而體驗(yàn)思維、感覺的加工過程,對負(fù)性情緒不做判斷和反應(yīng),擺脫引起抑郁的思維模式,改善心境。②神經(jīng)生理機(jī)制上,Doborjeh 等［26］研究表明：正念干預(yù)后,腦電圖監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示額葉、顳葉在抑郁患者中激活。另有資料顯示：正念認(rèn)知療法可憑借前額葉腦區(qū)對系統(tǒng)功能影響的改善來實(shí)現(xiàn)情緒與神經(jīng)功能調(diào)節(jié)［27］。③主觀機(jī)制上,該療法有助于增加正性情感體驗(yàn)與認(rèn)知,“想法只是想法”,不進(jìn)行過多的負(fù)面判斷與反應(yīng),有利于轉(zhuǎn)移注意力,提升主觀幸福感。另也受正念水平的正向影響。

正念認(rèn)知療法是在正念訓(xùn)練的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成,涵蓋了更多心理學(xué)內(nèi)容,治療PSD 更具有針對性、整體性。但本研究正念認(rèn)知療法與行為訓(xùn)練療效未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示效果相當(dāng)。分析可能與樣本量、觀察時(shí)間、個(gè)體差異等因素有關(guān)。此外,FFMQ 評分中“描述”維度(口頭記憶能力)在三組比較中未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,考慮與該維度敏感性、樣本量可能有關(guān),均有待進(jìn)一步研究。

綜上所述,常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受基于正念的認(rèn)知療法或行為訓(xùn)練更能明顯改善急性期缺血性腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀及神經(jīng)功能,提高正念水平及生活活動(dòng)能力,改善生存質(zhì)量；正念認(rèn)知療法與正念行為訓(xùn)練效果相當(dāng)。正念療法為非侵入性治療,安全性高,患者可接受度高,值得推廣應(yīng)用。本研究不足為單中心、樣本量不大、觀察時(shí)間不長、未結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)檢測明確機(jī)制,因此后續(xù)將設(shè)計(jì)多中心、大樣本、長期隨訪以及結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)檢測的試驗(yàn),進(jìn)一步探究正念療法的遠(yuǎn)期效果及相關(guān)機(jī)制。