何新梅，袁惠芳，寇亞楠

鄭州頤和醫(yī)院急診科，鄭州 450000

肝癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，中國(guó)是肝癌高發(fā)國(guó)家，占全球肝癌的55%[1]。手術(shù)、化療是目前臨床中肝癌的主要治療方法，即使是手術(shù)切除，也有可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[2]。部分肝癌患者由于具有肝炎病史，增加了肝癌破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，若不及時(shí)治療，極易導(dǎo)致患者死亡[3]。臨床中主要采用介入栓塞術(shù)治療肝癌破裂出血，雖然取得了一定效果，但患者術(shù)后易發(fā)生腹痛、惡心、嘔吐、骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，影響患者生活質(zhì)量，不利于患者康復(fù)[4]。有學(xué)者認(rèn)為，復(fù)方苦參注射液聯(lián)合介入栓塞治療肝癌破裂出血能夠降低術(shù)后腫瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)發(fā)生率[5]。本研究探討復(fù)方苦參注射液聯(lián)合介入栓塞治療肝癌破裂出血的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年8月至2021年10月于鄭州頤和醫(yī)院接受治療的肝癌破裂出血患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為肝癌；②影像學(xué)檢查提示肝癌破裂出血；③具有腹痛、腹脹、腹膜刺激征等癥狀；④接受介入栓塞治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病和糖尿??；②具有溝通障礙；③合并腎功能不全；④臨床資料不全。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入122例患者。根據(jù)治療方式的不同將患者分為對(duì)照組（n=61）和觀(guān)察組（n=61），對(duì)照組患者接受介入栓塞治療，觀(guān)察組患者接受復(fù)方苦參注射液聯(lián)合介入栓塞治療。對(duì)照組中，男41例，女20例；年齡45～70例，平均（57.25±6.31）歲；發(fā)病至治療時(shí)間2～6 h，平均（3.41±0.52）h；腫瘤直徑6～13 cm；病灶1～3個(gè)；腫瘤部位：右肝41例，左肝20例。觀(guān)察組中，男40例，女21例；年齡45～69例，平均（57.64±6.27）歲；發(fā)病至治療時(shí)間2～6 h，平均（3.62±0.47）h；腫瘤直徑6～14 cm；病灶1～3個(gè)；腫瘤部位：右肝42例，左肝19例。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病至治療時(shí)間、腫瘤直徑、病灶數(shù)目及腫瘤部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均建立有效靜脈通路，入院6 h內(nèi)進(jìn)行介入栓塞治療。采用Seldinger股動(dòng)脈穿刺技術(shù)，將5F-RH導(dǎo)管插管至肝總動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘，進(jìn)行血管造影，確認(rèn)腫瘤的具體形態(tài)、數(shù)目，可結(jié)合三維重建作出判斷，對(duì)患者進(jìn)行肝功能分級(jí)，合理選擇碘油、明膠海綿顆粒進(jìn)行肝動(dòng)脈血管栓塞治療，栓塞后10 min采用造影進(jìn)行復(fù)查，觀(guān)察止血效果，待出血?jiǎng)用}閉塞、異常染色影消失后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療，包括補(bǔ)液、止血、止吐、保肝、抗炎、鎮(zhèn)靜、抑酸護(hù)胃等。觀(guān)察組患者進(jìn)行復(fù)方苦參注射液治療：20 ml復(fù)方苦參注射液溶于250 ml 0.90%生理鹽水中，靜脈滴注，每天1次，連續(xù)10天，10天為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①比較兩組患者術(shù)后使用止痛藥及止吐藥次數(shù)。②采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[6]評(píng)價(jià)術(shù)后2、6、24 h兩組患者的疼痛程度，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重。③采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core-30，EORTC QOL-C30）[7]評(píng)價(jià)手術(shù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，包括軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能4個(gè)維度，每個(gè)維度總分為100分，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。④比較兩組患者的術(shù)后腫瘤再出血率及甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）下降率。通過(guò)肝臟CT觀(guān)察腫瘤再出血情況。術(shù)后采集兩組患者的清晨空腹靜脈血5 ml，3600 r/min離心12 min，離心半徑為8 min，取血清置于-40℃冰箱中待測(cè)，采用化學(xué)免疫法檢測(cè)血清AFP水平。⑤比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括骨髓抑制、肝功能不全、胃腸道反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后使用止痛藥及止吐藥次數(shù)

術(shù)后觀(guān)察組患者使用止痛藥及止吐藥次數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者術(shù)后使用止痛藥及止吐藥次數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后使用止痛藥及止吐藥次數(shù)的比較（±s）

組別對(duì)照組（n=61）觀(guān)察組（n=61）7.28±1.36 3.26±1.04 7.39±1.38 4.06±1.03 t值P值使用止痛藥次數(shù)18.339<0.01使用止吐藥次數(shù)15.103<0.01

2.2 疼痛程度的比較

術(shù)后2 h，兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后6、24 h，觀(guān)察組患者的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者VAS評(píng)分的比較（±s）

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h對(duì)照組（n=61）觀(guān)察組（n=61）t值P值5.26±1.52 5.18±1.48 0.295 0.769 3.62±0.45 2.12±0.14 24.859<0.01 2.24±0.51 1.15±0.48 12.155<0.01

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能評(píng)分及總分均較本組術(shù)前升高，且觀(guān)察組患者的上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者EORTC QOL-C30評(píng)分的比較

2.4 術(shù)后腫瘤再出血及AFP下降情況的比較

觀(guān)察組患者術(shù)后腫瘤再出血率及AFP下降率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后腫瘤再出血及AFP下降情況的比較[ n（%）]

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀(guān)察組患者骨髓抑制、肝功能不全發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者胃腸道反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表5）

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[ n（%）]

3 討論

肝癌具有發(fā)病率高及病死率高的特點(diǎn)，近年來(lái)，隨著社會(huì)人口老齡化加劇，肝癌的發(fā)病率逐年升高。雖然隨著全國(guó)性乙肝疫苗接種，肝癌發(fā)病率降低了20%左右，但肝癌仍然是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題[8-9]。肝癌破裂出血具有起病隱匿、發(fā)病急、致死率高的臨床特點(diǎn)，一旦發(fā)現(xiàn)，需進(jìn)行及時(shí)治療[10-11]。

研究認(rèn)為，肝癌破裂出血的原因包括[12-14]：①腫瘤位置表淺，包膜脆弱，在外力作用下易出血；②腫瘤直接侵襲，阻塞靜脈通道，導(dǎo)致靜脈壓力增加，使血管破裂出血；③部分患者肝功能損傷，凝血功能較差；④腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)快，導(dǎo)致血管供血不足，中心液化急劇增大導(dǎo)致血管破裂出血。肝癌破裂出血患者常存在休克及其他并發(fā)癥，因此無(wú)法進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及麻醉，由于患者剩余的肝臟體積較小，肝癌根治切除術(shù)具有一定限制，若強(qiáng)行手術(shù)，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)肝功能衰竭[15-16]。急診行介入栓塞術(shù)止血效果顯著，術(shù)后患者腫瘤體積縮小，臨床癥狀明顯改善，且為肝癌破裂出血患者后續(xù)化療、栓塞治療贏(yíng)得了時(shí)間。介入栓塞術(shù)后患者疼痛減輕，且該術(shù)式費(fèi)用較低、操作簡(jiǎn)單，更容易被患者接受。盡管介入栓塞術(shù)效果顯著，但術(shù)后患者易發(fā)生不良反應(yīng)，需要藥物進(jìn)行輔助治療[17-18]。

復(fù)方苦參注射液主要由苦參、白土苓制成，輔料為聚山梨酯80、氫氧化鈉、醋酸等，其中苦參可清熱燥濕、殺蟲(chóng)利尿，白土苓可清熱利濕、解毒消腫，復(fù)方苦參注射液具有清熱利濕、涼血解毒、散結(jié)止痛的功效[19-20]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白土苓中的β-谷甾醇、熊果酸等有效成分可通過(guò)增強(qiáng)B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的活性，改善患者的免疫功能，同時(shí)清除腫瘤細(xì)胞毒素，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，降低骨髓抑制、肝功能不全發(fā)生率[21]?？鄥⒅械目鄥A、羥基苦參堿等有效成分可通過(guò)影響細(xì)胞周期以及表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermalgrowth factor receptor，EGFR）/磷脂酰肌醇-3-羥激酶（phosphatidylinositol 3-hydroxy kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PKT，又稱(chēng)AKT）信號(hào)通路，抑制腫瘤細(xì)胞侵襲及生長(zhǎng)；苦參多糖具有顯著的免疫活性，具有抗乙肝和抗炎的效果，能夠調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的活性，改善患者的免疫功能[22]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀(guān)察組患者使用止痛藥及止吐藥次數(shù)均明顯少于對(duì)照組（P﹤0.01）；術(shù)后6、24 h，觀(guān)察組患者的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P﹤0.01）；術(shù)后，觀(guān)察組患者的軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（P﹤0.05）；觀(guān)察組患者術(shù)后腫瘤再出血率及AFP下降率均低于對(duì)照組（P﹤0.05）；觀(guān)察組患者骨髓抑制、肝功能不全發(fā)生率均低于對(duì)照組（P﹤0.05）。上述結(jié)果提示復(fù)方苦參注射液聯(lián)合介入栓塞治療肝癌破裂出血具有較好的臨床療效，能夠減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量，降低骨髓抑制、肝功能不全的發(fā)生率，安全性較高，與常祖寬等[23]研究結(jié)果相符。術(shù)后2 h，兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），可能是因?yàn)閮山M患者術(shù)后受到相同的刺激，而觀(guān)察組患者術(shù)后靜脈注射復(fù)方苦參注射液，2 h內(nèi)還未發(fā)揮止痛作用，因此疼痛相差不大。

綜上所述，復(fù)方苦參注射液聯(lián)合介入栓塞治療肝癌破裂出血具有較好的臨床療效，能夠減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量，降低骨髓抑制、肝功能不全的發(fā)生率，且安全性較高，值得進(jìn)一步研究。