李芳，程軍濤，王衍森

1安陽市第五人民醫(yī)院超聲科，河南 安陽 455000

2安陽市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部，河南 安陽 455000

原發(fā)性肝癌是一種常見的惡性上皮細(xì)胞性腫瘤，其具體的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但可能與病毒感染、肝硬化、遺傳等因素有關(guān)[1]。原發(fā)性肝癌按其分化程度可分為高、中、低分化，其中高分化多見于早期腫瘤，低中分化以中晚期腫瘤為主[2]。早期明確診斷對改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量有重要意義。超聲造影是臨床診斷肝臟腫瘤的常用輔助方法，可清晰地顯示腫瘤形態(tài)、血流灌注等信息，可準(zhǔn)確對原發(fā)性肝癌進(jìn)行定性、定位診斷[3]。相關(guān)研究指出，超聲造影影像學(xué)特征與腫瘤的分化程度有關(guān)，而不同分化程度的腫瘤患者治療方式及預(yù)后等亦存在一定差異[4]。因此，本研究探討超聲造影影像學(xué)特征及其與原發(fā)性肝癌患者分化程度的關(guān)系，旨在探討超聲造影在直徑﹤3 cm的早期原發(fā)性肝癌中的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2021年11月安陽市第五人民醫(yī)院收治的原發(fā)性肝癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為原發(fā)性肝癌；②術(shù)前未接受化療、放療或其他治療；③病歷資料完整；④腫瘤最大徑﹤3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，不配合檢查；②存在超聲造影檢查禁忌證；③影像學(xué)圖像質(zhì)量差，無法診斷；④合并溝通、交流嚴(yán)重障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入104例原發(fā)性肝癌患者，依據(jù)分化程度分為高分化組（n=28）、中分化組（n=40）、低分化組（n=36）。高分化組中男15例，女13例；年齡47～76歲，平均（57.26±7.63）歲；腫瘤最大徑0.88～2.45 cm，平均（1.67±0.24）cm。中分化組中男21例，女19例；年齡44～78歲，平均（56.63±6.25）歲；腫瘤最大徑0.89～2.68 cm，平均（1.71±0.32）cm。低分化組中男19例，女17例；年齡 46～74歲，平均（57.11±7.03）歲；腫瘤最大徑0.91～2.61 cm，平均（1.62±0.31）cm。3組患者性別、年齡和腫瘤最大徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用德國西門子超聲診斷儀進(jìn)行超聲造影檢查，患者取仰臥位。首先利用二維超聲通過橫向、縱向、斜向多方位觀察記錄肝臟的大體情況，明確病灶位置，確認(rèn)后經(jīng)外周靜脈注射1.5 ml造影劑，立即開啟計(jì)時器記錄增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間和消退時間；觀察不同分化程度原發(fā)性肝癌患者超聲造影模式下動脈相（5～30 s）、門脈相（31～120 s）、延遲相（121～360 s）病灶的增強(qiáng)強(qiáng)度，以及不同分化程度原發(fā)性肝癌患者的增強(qiáng)模式。超聲造影結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富、副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，分析病灶。以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評估超聲造影對原發(fā)性肝癌的診斷價值，比較不同分化程度原發(fā)性肝癌患者超聲造影的增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、消退時間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa≥0.75表示一致性較高；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影對原發(fā)性肝癌的診斷價值

104例原發(fā)性肝癌患者經(jīng)超聲造影檢出95例，診斷準(zhǔn)確度為91.35%（95/104），與病理診斷結(jié)果具有較高一致性，Kappa=0.913。

2.2 病灶各時相增強(qiáng)強(qiáng)度的比較

3組患者動脈相、門脈相增強(qiáng)強(qiáng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。3組患者延遲相增強(qiáng)強(qiáng)度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.055，P=0.040），延遲相增強(qiáng)強(qiáng)度減退至低增強(qiáng)，其中低分化組患者表現(xiàn)更為顯著。（表1）

表1 3組患者病灶各時相的增強(qiáng)強(qiáng)度[ n（%）]

2.3 病灶增強(qiáng)模式的比較

3組患者增強(qiáng)模式比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.548，P=0.005），其中低、中分化組患者增強(qiáng)模式以快進(jìn)快出為主，快進(jìn)慢出較少見；高分化組患者增強(qiáng)模式呈快進(jìn)快出或快進(jìn)慢出的特點(diǎn)。（表2）

表2 3組患者病灶增強(qiáng)模式的比較[ n（%）]

2.4 增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、消退時間的比較

3組患者增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、消退時間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01），其中高分化組患者增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、消退時間均長于低、中分化組，中分化組患者增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、消退時間均長于低分化組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 3組患者病灶增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、消退時間的比較（ s，±s）

表3 3組患者病灶增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、消退時間的比較（ s，±s）

注：a與高分化組比較，P<0.05；b與中分化組比較，P<0.05

消退時間82.69±21.65 52.79±8.16a 28.72±3.93a b 146.710<0.01增強(qiáng)時間30.54±6.51 16.42±2.45a 11.59±2.06a b 196.810<0.01達(dá)峰時間31.69±4.73 27.51±6.31a 20.34±2.36a b 46.140<0.01組別高分化組（n=28）中分化組（n=40）低分化組（n=36）F值P值

2.5 典型病例

患者男，55歲，右上腹不適1個月于安陽市第五人民醫(yī)院就診，既往乙型肝炎病史20年。肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）為120 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）為 84 U/L、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）為33.6 μmol/L、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）為 5.8 μmol/L、間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）為27.8 μmol/L。超聲造影提示團(tuán)塊在動脈期表現(xiàn)為高增強(qiáng)，門脈期表現(xiàn)為低增強(qiáng)，延遲期表現(xiàn)為低增強(qiáng)，呈快進(jìn)快出特點(diǎn)（圖1）。病理結(jié)果提示原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌。

圖1 原發(fā)性肝癌超聲造影圖

3 討論

原發(fā)性肝癌多發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，由肝硬化再生結(jié)節(jié)逐漸發(fā)展為不典型增生結(jié)節(jié)，最后進(jìn)展為高分化肝癌，并進(jìn)一步生長、分化[5]。原發(fā)性肝癌主要由肝動脈供血，是滋養(yǎng)病灶的主要血管，少數(shù)由門靜脈供血。腫瘤分化程度越差，其組織、血管結(jié)構(gòu)越紊亂，生物學(xué)行為惡性程度越高[6]。了解腫瘤分化程度對臨床治療方案的選擇及預(yù)后評估有重要意義。

病理學(xué)檢查是臨床評估腫瘤分化程度的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床開始探討通過顯像腫瘤組織的血供狀態(tài)及灌注方式來評估腫瘤組織的分化程度[7]。相關(guān)研究顯示，CT血管造影可見病灶內(nèi)門靜脈血供隨惡性程度增加而逐漸減少，肝動脈血供則呈先減少后逐漸增加的趨勢[8]。高分化原發(fā)性肝癌的血供特點(diǎn)介于不典型增生與分化較差的肝癌之間，通過影像學(xué)手段分析病灶血供特征對評估腫瘤分化程度具有一定的價值。但CT血管造影屬于有創(chuàng)檢查，難以廣泛應(yīng)用于臨床。在超聲領(lǐng)域中，常規(guī)彩色多普勒超聲可顯示腫瘤血流特征，但無法顯像微循環(huán)，在腫瘤定性診斷、分化程度評估方面存在局限性[9]。

目前，超聲造影檢查逐漸應(yīng)用于臨床，其具有無創(chuàng)性、實(shí)時監(jiān)測腫瘤組織微循環(huán)灌注動態(tài)變化等優(yōu)勢，明顯提高了超聲鑒別診斷肝臟病變的準(zhǔn)確度，且有可能進(jìn)一步揭示惡性腫瘤分化程度。趙盛發(fā)等[10]研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影鑒別診斷肝臟腫瘤的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度均高達(dá)90%，與本研究結(jié)果相符。超聲造影檢查主要優(yōu)勢包括以下2個方面：①操作簡便，無需預(yù)先設(shè)定掃描時點(diǎn)，可實(shí)時、動態(tài)、不間斷掃描。②具有較好的穩(wěn)定性，在低機(jī)械指數(shù)下微泡的諧振好，不易破裂，噪聲小。Stoelinga等[11]認(rèn)為，原發(fā)性肝癌超聲造影增強(qiáng)強(qiáng)度與腫瘤內(nèi)部微血管密度相關(guān)，增強(qiáng)模式與腫瘤分化程度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，不同分化程度原發(fā)性肝癌患者動脈相、門脈相增強(qiáng)強(qiáng)度無明顯差異，但3組延遲相增強(qiáng)強(qiáng)度存在差異，與馬小琳等[12]的研究結(jié)果相符。這可能與腫瘤血供成分有關(guān)，多數(shù)分化好的腫瘤仍由門靜脈血供，而分化差的腫瘤主要由動脈供血，動脈期高增強(qiáng)后很快消退至低增強(qiáng)，大部分病灶門脈期或延遲期呈低增強(qiáng)[13]。

此外，本研究通過比較不同分化程度肝癌病灶增強(qiáng)模式及超聲造影主要時相參數(shù)發(fā)現(xiàn)，低、中分化組患者增強(qiáng)模式以快進(jìn)快出為主，快進(jìn)慢出較少見；高分化組患者增強(qiáng)模式呈快進(jìn)快出或快進(jìn)慢出的特點(diǎn)。這主要是由高分化原發(fā)性肝癌自身病理特點(diǎn)決定的，不僅以肝動脈供血，還以門靜脈供血，通過門靜脈時造影劑微泡注入較為緩慢。在時相參數(shù)方面，本研究結(jié)果顯示，病灶增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、消退時間隨腫瘤分化程度降低而逐漸縮短。推測其原因可能是由于低分化原發(fā)性肝癌腫瘤組織血管結(jié)構(gòu)紊亂、數(shù)量多、管徑相對更粗，血液循環(huán)更快，在單位體積、時間均一致的前提下造影劑進(jìn)入量更多，所產(chǎn)生的反射、折射及散射程度穩(wěn)定且強(qiáng)烈，同時腫瘤增強(qiáng)更顯著，易達(dá)到峰值強(qiáng)度，增強(qiáng)時間、消退時間也越短[14-15]。由此說明超聲造影時相參數(shù)可作為判斷原發(fā)性肝癌分化程度的可靠指標(biāo)之一。

綜上所述，原發(fā)性肝癌超聲造影影像特征與其分化程度密切相關(guān)，不同分化程度原發(fā)性肝癌的超聲造影征象各有特征性，可為臨床診斷與分級提供可靠的依據(jù)。