趙山虎，馬小紅#，原朵朵

安康市中醫(yī)醫(yī)院1胸外科，2腫瘤外科，陜西 安康 725000

食管癌是中國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，食管癌的外科治療已有200余年的歷史，外科手術(shù)切除是目前唯一能夠根治食管癌的方法，雖然手術(shù)切除可以有效地根治食管癌，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，病死率也較高，尤其是術(shù)后需要進(jìn)行食管替代，會(huì)影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[1]。既往臨床采取胃代食管端側(cè)吻合作為術(shù)后食管替代物，但術(shù)后容易出現(xiàn)胸胃擴(kuò)張，影響患者的呼吸功能，改進(jìn)管狀胃代替食管通過(guò)縮小胸腔內(nèi)胃體積減少了手術(shù)對(duì)患者心臟和肺臟的影響，目前對(duì)于改進(jìn)管狀胃代替食管應(yīng)用效果的分析較少[2]。本研究探討改進(jìn)管狀胃代替食管對(duì)食管癌術(shù)后患者肺功能、胃食管反流的影響，以期提供一定的臨床依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年4月在安康市中醫(yī)醫(yī)院行胸段食管癌切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡和病理學(xué)檢查確診為食管癌，且為鱗狀細(xì)胞癌；②年齡≥18歲；③術(shù)前未接受過(guò)新輔助放化療；④符合手術(shù)指征，全身麻醉下行食管癌根治術(shù)；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并其他惡性腫瘤；③卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分﹤70分，生存期﹤6個(gè)月；④合并心、肝、腎等功能不全；⑤有胸部及腹部手術(shù)史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入90例食管癌切除術(shù)患者，根據(jù)術(shù)后消化道重建方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組45例，對(duì)照組患者采用全胃代替食管進(jìn)行消化道重建，觀察組患者采用改進(jìn)管狀胃代替食管進(jìn)行消化道重建。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位、TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 消化道重建方法

兩組患者均采取氣管插管麻醉，進(jìn)入胸腔后游離食管惡性腫瘤組織并清掃淋巴結(jié)，將左側(cè)隔肌切開(kāi)后游離至幽門(mén)，采用食管大部切除術(shù)對(duì)腫瘤進(jìn)行切除。對(duì)照組患者采取全胃代替食管進(jìn)行消化道重建，采取食管胃端側(cè)吻合，在距離腫瘤體上端5 cm夾持食管后進(jìn)行離斷，將吻合器抵釘座置入食管，固定后將胃提至左側(cè)胸腔，切除食管后將吻合器從胃底穿出置入，吻合后采用閉合器將賁門(mén)部殘端進(jìn)行閉合，縫合后結(jié)束手術(shù)。觀察組患者給予改進(jìn)管狀胃代替食管進(jìn)行消化道重建，以胃角處為起點(diǎn)，將胃右動(dòng)脈近心端離斷并結(jié)扎，縫扎后使用3～4枚強(qiáng)生直線型切割吻合器置入同胃大彎側(cè)平行，切除部分胃底、賁門(mén)及小彎側(cè)的胃壁組織，形成管狀胃，縫合漿肌層使胃小彎側(cè)完全包埋，注意管狀胃最高點(diǎn)胃底同近端食管開(kāi)展端側(cè)吻合。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸減壓時(shí)間、住院時(shí)間。②術(shù)前和術(shù)后4周，比較兩組患者的肺功能指標(biāo)，包括第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）。③術(shù)前和術(shù)后4周，比較兩組患者的胃動(dòng)力指標(biāo)，包括24 h胸胃靜息壓、蠕動(dòng)收縮壓、蠕動(dòng)頻率。④術(shù)后24 h，采用pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)兩組患者的胃食管反流情況，包括24 h反流次數(shù)、﹥5 min反流次數(shù)、反流持續(xù)最長(zhǎng)時(shí)間及pH﹤4的總時(shí)間。⑤比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口瘺、吻合口狹窄、反流性食管炎、肺部感染、心律失常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者術(shù)后胃腸減壓時(shí)間明顯短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01），但兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 肺功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者FEV1、FVC、MVV比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后4周，兩組患者FEV1、FVC、MVV均低于本組術(shù)前，但觀察組患者FEV1、FVC、MVV均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

2.3 胃動(dòng)力指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者24 h胸胃靜息壓、蠕動(dòng)收縮壓、蠕動(dòng)頻率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后4周，兩組患者24 h胸胃靜息壓、蠕動(dòng)收縮壓、蠕動(dòng)頻率均低于本組術(shù)前，但觀察組患者24 h胸胃靜息壓、蠕動(dòng)收縮壓、蠕動(dòng)頻率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者胃動(dòng)力指標(biāo)的比較

2.4 胃食管反流情況的比較

觀察組患者24 h反流次數(shù)、﹥5 min反流次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，反流持續(xù)最長(zhǎng)時(shí)間、pH﹤4的總時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表5）

表5 術(shù)后24 h兩組患者胃食管反流情況的比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為17.78%（8/45），低于對(duì)照組患者的37.78%（17/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.486，P=0.034）。（表6）

表6 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

食管癌是指起源自食管鱗狀上皮和柱狀上皮的惡性腫瘤，是中國(guó)較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，食管癌可發(fā)生于食管任何部位，臨床常表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難，食管癌患者的5年生存率僅為17%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康[3]。食管癌外科手術(shù)治療既要達(dá)到手術(shù)切除腫瘤的目的，還要在切除腫瘤后進(jìn)行消化道重建，這對(duì)提高患者的生存率和生活質(zhì)量至關(guān)重要，食管切除術(shù)后一般以胃、空腸、結(jié)腸替代食管進(jìn)行消化道重建[4]。結(jié)腸、空腸的結(jié)構(gòu)類似食管，代替食管可以更好恢復(fù)患者的吞咽功能，術(shù)后反流的發(fā)生率較低，但結(jié)腸、空腸代替食管的難度較大，技術(shù)要求高，對(duì)患者形成創(chuàng)傷大，患者術(shù)后生活質(zhì)量差[5]。胃具有豐富的血管供應(yīng)，取材方便，臨床常采用胃代替食管進(jìn)行消化道重建[6]。胃代替食管術(shù)后容易發(fā)生胃食管反流，主要是食管下端括約肌、食管同胃底形成角度及膈食管韌帶等共同作用的結(jié)果，其結(jié)構(gòu)缺失或協(xié)調(diào)失衡就會(huì)導(dǎo)致胃食管反流，食管癌手術(shù)中切斷胃迷走神經(jīng)干和胸腔結(jié)構(gòu)變化均會(huì)造成胸胃排空的延遲，促進(jìn)反流[7-8]。

本研究采用改進(jìn)管狀胃代替食管進(jìn)行食管重建，游離胃后自胃角處為起點(diǎn)，置入3～4枚強(qiáng)生直線型切割吻合器同胃大彎側(cè)保持平行，切除部分胃底、賁門(mén)與小彎側(cè)胃壁組織，對(duì)漿肌層縫合使小彎側(cè)完全包埋形成管狀胃[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后胃腸減壓時(shí)間明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示采用改進(jìn)管狀胃代替食管有助于減少食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短胃腸減壓時(shí)間。改進(jìn)管狀胃有足夠的長(zhǎng)度，吻合口張力低，同時(shí)沒(méi)有破壞網(wǎng)膜右動(dòng)脈以及胃右動(dòng)脈的分支，保證該區(qū)域的血供更加充足，豐富的血液供應(yīng)促進(jìn)了吻合口的愈合，防止吻合口瘺的發(fā)生[10]。同時(shí)，改進(jìn)管狀胃更接近生理特性，有利于進(jìn)食后胃的排空，管狀胃容積較小，胃液潴留也相對(duì)較少，可以減少胃潴留和胃排空不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。胃代替食管術(shù)可以將全胃納入膈肌水平以上，術(shù)后進(jìn)食會(huì)導(dǎo)致胸腔胃體積擴(kuò)張，對(duì)心臟和肺葉形成擠壓容易導(dǎo)致肺不張，胸腔空間縮小造成胃排空延遲，而管狀胃在胸腔所占體積小，可以置于縱隔食管床內(nèi)，心臟和肺部承受壓力小，胸胃綜合征癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[12-13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4周，兩組患者FEV1、FVC、MVV均低于本組術(shù)前，但觀察組患者FEV1、FVC、MVV均高于對(duì)照組，提示改進(jìn)管狀胃代替食管能夠明顯改善食管癌患者術(shù)后的肺功能。此外，術(shù)后4周，兩組患者24 h胸胃靜息壓、蠕動(dòng)收縮壓、蠕動(dòng)頻率均低于本組術(shù)前，但觀察組24 h胸胃靜息壓、蠕動(dòng)收縮壓、蠕動(dòng)頻率均高于對(duì)照組，提示改進(jìn)管狀胃代替食管能夠提高食管癌患者術(shù)后的胃動(dòng)力水平。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者24 h反流次數(shù)、﹥5 min反流次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，反流持續(xù)最長(zhǎng)時(shí)間、pH﹤4的總時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，提示改進(jìn)管狀胃代替食管能夠明顯減輕食管癌術(shù)后患者的胃食管反流情況。這主要是因?yàn)楦倪M(jìn)管狀胃切除了胃小彎大部，壁細(xì)胞、主細(xì)胞分泌減少使胃酸的分泌減少，且管狀胃更符合消化道重建后的生理解剖要求，胸胃的體積明顯減小，降低了肺擴(kuò)張時(shí)形成的壓力，反流的持續(xù)時(shí)間與反流量也明顯降低[14]。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)管狀胃術(shù)后血液供應(yīng)的重新分配，有研究結(jié)果顯示，采用管狀胃代替食管的134例食管癌患者未出現(xiàn)因血供障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥，且由于胃壁的血管豐富、完整對(duì)管狀胃術(shù)后的血供恢復(fù)尤為重要，術(shù)中應(yīng)避免對(duì)胃壁擠壓搓揉，防止損傷血管[15]。本研究結(jié)果顯示，改進(jìn)管狀胃代替食管明顯減輕了食管癌術(shù)后患者的胃食管反流狀態(tài)，改善了胃動(dòng)力水平，增強(qiáng)了肺功能，為臨床合理選擇手術(shù)方案提供了一定參考，同時(shí)本研究在立題及實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上較為新穎，控制和減少了其他因素導(dǎo)致的分析結(jié)果偏差，但對(duì)于術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。目前，臨床肺功能檢測(cè)并不常用，納入的樣本量也較少，未對(duì)吻合方式的影響進(jìn)行深入分析，納入的并發(fā)癥分析并不全面，尚需要進(jìn)一步深入研究分析。

綜上述所，改進(jìn)管狀胃代替食管可促進(jìn)食管癌術(shù)后患者肺功能和胃動(dòng)力的恢復(fù)，減輕胃食管反流，且安全性高。