張紅祥，李偉，楊偉濤

許昌市中心醫(yī)院1檢驗科，2腫瘤內(nèi)科，3血液科，河南 許昌 461000

白血病是一種B淋巴細(xì)胞或T淋巴細(xì)胞在骨髓內(nèi)異常增生的惡性腫瘤，異常增生的原始細(xì)胞會抑制正常造血功能，嚴(yán)重者會侵及腦膜、肝、性腺等骨髓外組織，出現(xiàn)病變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。研究報道顯示，中國因白血病死亡的人數(shù)以每年3萬的速度增加，且小兒發(fā)病率高于成人[2]。白血病的臨床癥狀不典型，容易延誤最佳治療時機(jī)，導(dǎo)致病死率較高，因此對白血病進(jìn)行早期診斷并給予針對性處理，對提高患者的生存率具有重要意義[3]。目前臨床診斷白血病的方法有骨髓涂片、流式細(xì)胞術(shù)、染色體檢查等，但單一應(yīng)用難以確診，存在一定局限性。骨髓涂片可充分顯示骨髓中的細(xì)胞狀況，提供診斷依據(jù)，但其受骨髓取材情況和醫(yī)師技術(shù)水平的影響較大，易出現(xiàn)誤診或漏診[4]。血液檢測多使用全自動細(xì)胞分析儀，能夠為臨床提供多項指標(biāo)，排除各種影響因素。既往有研究報道，血小板參數(shù)能夠反映骨髓造血情況，聯(lián)合應(yīng)用骨髓細(xì)胞和血小板參數(shù)，可提高血液系統(tǒng)疾病的診斷準(zhǔn)確率[5]。本研究旨在探討骨髓細(xì)胞聯(lián)合血小板參數(shù)對白血病的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月許昌市中心醫(yī)院收治的白血病患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南（2016年版）》[6]中關(guān)于白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次發(fā)病且未經(jīng)治療；③認(rèn)知功能正常；④無感染性疾??；⑤臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型白血?。虎诤喜⑵渌愋偷膼盒阅[瘤；③合并免疫系統(tǒng)和精神疾??；④近期未服用過影響血液系統(tǒng)的藥物；⑤妊娠期、哺乳期女性；⑥重要臟器功能衰竭。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入80例白血病患者作為觀察組，其中男性45例，女性35例；年齡20～70歲，平均（45.22±5.12）歲；體重指數(shù)16～26kg/m2，平均（22.35±2.25）kg/m2；有吸煙史30例；有飲酒史30例。另選取同期80例特發(fā)性血小板減少性紫癜患者作為對照組，其中男性40例，女性40例；年齡18～72歲，平均（44.88±5.20）歲；體重指數(shù)17～25 kg/m2，平均（22.28±2.20）kg/m2；有吸煙史32例；有飲酒史33例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢測方法

骨髓細(xì)胞形態(tài)檢測：患者取俯臥位，暴露髂后上棘皮膚，進(jìn)行順時針消毒，局部浸潤麻醉，針進(jìn)入骨髓腔，抽取0.2 ml骨髓，制作骨髓涂片，使用骨髓報告信息管理系統(tǒng)檢查骨髓涂片，觀察患者的骨髓細(xì)胞，并記錄相關(guān)骨髓數(shù)據(jù)。

血小板參數(shù)檢測：所有患者入院第2天采集空腹肘靜脈血，放入抗凝試管中與抗凝劑混合，使用全自動血液分析儀檢測血小板計數(shù)、血小板壓積、血小板平均體積、血小板體積分布寬度。

1.3 觀察指標(biāo)

①血液指標(biāo)：比較兩組患者的血小板計數(shù)、血小板壓積、血小板平均體積、血小板體積分布寬度。②骨髓涂片檢查結(jié)果：包括骨髓增生程度、巨核細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)量和分布情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血小板參數(shù)的比較

觀察組患者血小板計數(shù)、血小板壓積均明顯高于對照組，血小板平均體積、血小板體積分布寬度均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者血小板參數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者血小板參數(shù)的比較（±s）

對照組（n=80）觀察組（n=80）t值P值34.12±4.26 37.25±4.65 4.439 0.000 38.54±4.24 45.68±4.26 10.625 0.000 13.24±1.31 8.76±1.21 22.470 0.000 18.64±1.21 16.18±1.10 13.455 0.000組別血小板計數(shù)（×109/L）血小板壓積（×1012）血小板平均體積（fL）血小板體積分布寬度（%）

2.2 骨髓細(xì)胞的比較

骨髓涂片檢查結(jié)果顯示，觀察組患者骨髓增生程度顯示增生極度活躍，巨核細(xì)胞多數(shù)為幼稚型或顆粒型，血小板呈單個偶見現(xiàn)象；對照組患者骨髓增生程度顯示增生明顯活躍，巨核細(xì)胞多數(shù)為幼稚型，血小板單個偶見。（表2）

表2 兩組患者骨髓涂片檢查結(jié)果

2.3 骨髓細(xì)胞聯(lián)合血小板參數(shù)對白血病的檢出率比較

與骨髓細(xì)胞、血小板計數(shù)、血小板壓積、血小板平均體積、血小板體積分布寬度單獨(dú)檢測比較，骨髓細(xì)胞聯(lián)合血小板參數(shù)對白血病的檢出率更高（χ2=5.766、6.782、7.828、8.901、7.828，P﹤0.05）。（表3）

表3 骨髓細(xì)胞及血小板參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合檢測對白血病的檢出情況

3 討論

造血系統(tǒng)是人體結(jié)構(gòu)一項重要的功能系統(tǒng)，保障了人體生命安全，一旦出現(xiàn)血液疾病，造血系統(tǒng)出現(xiàn)異常，會嚴(yán)重影響身體健康，因此需要盡早診治[7]。白血病以骨關(guān)節(jié)疼痛、進(jìn)行性貧血、出血為主要癥狀，臨床多以骨髓形態(tài)學(xué)、臨床表現(xiàn)、分子生物學(xué)等為參考進(jìn)行診斷，各類檢測方法的檢測結(jié)果不盡相同，不同的診斷方法有不同的優(yōu)勢，但單獨(dú)一種檢測方法通常不能有效診斷，同時進(jìn)行基因檢測、染色體檢查以及流式細(xì)胞儀等方法，需要昂貴的儀器且對檢測技術(shù)要求較高，多數(shù)醫(yī)院難以同時開展[8]。隨著臨床對白血病研究的不斷深入，有學(xué)者認(rèn)為將各類檢查方式聯(lián)合應(yīng)用可全方位地進(jìn)行檢測，進(jìn)而可提升白血病的診斷準(zhǔn)確率，提高患者的生存率[9]。

骨髓形態(tài)學(xué)檢查能夠為判斷組織病理變化提供依據(jù)，通過分析骨髓中的細(xì)胞性質(zhì)可觀察到患者的病變情況，同時鑒別疾病性質(zhì)。其具有染色簡單、制片方便的特點，可清晰顯示細(xì)胞形態(tài)，不需要昂貴的儀器，在基層醫(yī)院也可開展[10]。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，骨髓形態(tài)學(xué)檢查容易受穿刺技術(shù)和血液濃度等因素的影響，易出現(xiàn)假陽性，而骨髓可代償性調(diào)節(jié)血小板，使檢測結(jié)果出現(xiàn)一定的假陰性[11]。分析骨髓細(xì)胞的數(shù)量和性質(zhì)能夠輔助診斷血液疾病，在初步診斷血液疾病的過程中，借助骨髓涂片，能夠參考血小板的分布情況、巨核細(xì)胞的數(shù)量以及骨髓細(xì)胞增生程度進(jìn)一步診斷，而分析血小板參數(shù)與生成機(jī)制，可反映機(jī)體骨髓造血情況，明顯提升疾病診斷準(zhǔn)確率[12]。血小板主要是由骨髓中的巨核細(xì)胞生成，具有聚集、黏附、釋放的作用，血小板各項參數(shù)能夠反映患者骨髓狀態(tài)，當(dāng)患者出現(xiàn)血液疾病時，其血小板數(shù)量會減少，血小板壓積會降低，顯示出了血液疾病的特點[13]。了解血小板生存和衰亡情況，可參考血小板計數(shù)，其水平降低會導(dǎo)致急性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等血液系統(tǒng)疾病[14]。血小板體積可評估患者骨髓造血功能的異常，其水平高低與骨髓抑制程度呈反比。血小板體積分布寬度與血小板體積有關(guān)，當(dāng)寬度增大時，會直接影響血小板體積的分布[15]。兩種方法所需的設(shè)備和技術(shù)要求不高，檢測費(fèi)用低，檢測周期較短，更加容易被臨床接受。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血小板計數(shù)、血小板壓積均明顯高于對照組，血小板平均體積、血小板體積分布寬度均明顯低于對照組，骨髓涂片檢查結(jié)果顯示，觀察組與對照組患者骨髓增生程度均顯示增生活躍，對照組巨核細(xì)胞多數(shù)為幼稚型，血小板單個偶見，觀察組巨核細(xì)胞多數(shù)為幼稚型或顆粒型，血小板呈單個偶見現(xiàn)象，提示白血病患者與特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的血小板參數(shù)存在差異，且骨髓涂片形態(tài)特征也不同。核細(xì)胞增生活躍于骨髓中屬于正?，F(xiàn)象，而一旦出現(xiàn)增生明顯活躍或極度活躍的現(xiàn)象，則需要考慮是否為增生性貧血、白血病或特發(fā)性血小板減少性紫癜等病變，因此應(yīng)早期進(jìn)行骨髓涂片，進(jìn)行疾病診斷[16]。通過探討骨髓增生情況、血小板數(shù)量、巨核細(xì)胞數(shù)量，可對血小板功能進(jìn)行調(diào)整，骨髓細(xì)胞和血小板參數(shù)在多類檢查方面的同類運(yùn)用，可針對在血細(xì)胞的代謝期間，患者自身血細(xì)胞的發(fā)育和骨髓代謝數(shù)量進(jìn)行有效探討[17]。而外周血的全血細(xì)胞減少時，無法檢出幼稚細(xì)胞和原始細(xì)胞，僅僅靠體征指標(biāo)、臨床癥狀以及外周血計數(shù)診斷的誤診率較高，需進(jìn)一步進(jìn)行骨髓涂片和骨髓活檢，明確病情[18]。既往有研究結(jié)果顯示，惡性淋巴瘤病例在進(jìn)行骨髓涂片時可見一些腫瘤細(xì)胞，需進(jìn)行病理活檢，而腫瘤細(xì)胞的檢出對后期白血病的診治和改善預(yù)后具有重要意義[19]。血小板計數(shù)能直接反映體內(nèi)血小板的生成情況，當(dāng)其參考值低于10×109/L時，隨時可能出現(xiàn)自發(fā)性出血，血小板計數(shù)的數(shù)值降低會影響患者凝血功能，盡管其下降的原因不同，但血小板計數(shù)下降是白血病、再生障礙性貧血等血液疾病的共同臨床特征[20]。血小板平均體積對評估血小板功能和鑒別血小板降低病因有一定參考價值。周圍血小板破壞增多患者血小板平均體積增高，骨髓增生抑制血小板減少患者血小板平均體積降低[21-22]。白血病患者化療時全血細(xì)胞逐步恢復(fù)正常，若白血病患者病情緩解，血小板平均體積增高是骨髓恢復(fù)的第一特征。白血病患者的血小板計數(shù)和血小板平均體積降低，可能是由于細(xì)胞的惡性增生，使巨核細(xì)胞成熟不良，進(jìn)而使正常血小板的生成受到抑制。其水平變化反映了化療前白血病患者的血小板計數(shù)減少，同時血小板功能降低。骨髓涂片的價值在于探索骨髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特性，進(jìn)而分析血液病變情況，進(jìn)行特異性診斷。既往臨床常通過單獨(dú)檢測血小板參數(shù)的方式對白血病患者進(jìn)行診斷，單獨(dú)應(yīng)用雖能根據(jù)血小板計數(shù)變化情況判斷患者是否患有白血病，但特發(fā)性血小板減少性紫癜或再生障礙性貧血等血液病也同樣會導(dǎo)致人體血小板計數(shù)下降，而白血病對骨髓造血功能的損害較大，一旦患者體內(nèi)正常造血細(xì)胞被白血病細(xì)胞替代，其代謝和血小板也會受到影響，骨髓增生程度多會呈現(xiàn)出增生活躍的狀態(tài)，而特發(fā)性血小板減少性紫癜則會呈現(xiàn)出活躍降低的狀態(tài)，可根據(jù)其骨髓增生程度區(qū)分特發(fā)性血小板減少性紫癜和白血病，一定程度上彌補(bǔ)了單獨(dú)檢測血小板參數(shù)的不足，有助于進(jìn)一步提高白血病的診斷準(zhǔn)確率。本研究發(fā)現(xiàn)，骨髓細(xì)胞聯(lián)合血小板參數(shù)檢測對白血病的檢出率高于骨髓細(xì)胞和血小板參數(shù)單獨(dú)檢測。提示骨髓細(xì)胞聯(lián)合血小板參數(shù)能夠提高白血病的診斷準(zhǔn)確率，有助于早期治療。

本研究的不足之處：①未進(jìn)行大樣本研究；②本研究所選擇樣本均來自同一醫(yī)院的單一科室，未進(jìn)行多中心的研究；③本研究的研究時間間隔較短，未進(jìn)行多時間段的研究。故需要后續(xù)學(xué)者進(jìn)行多中心、大樣本及較長時間跨度或者多時間段的進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，采用骨髓細(xì)胞聯(lián)合血小板參數(shù)有助于白血病的早期檢出，提高白血病的診斷準(zhǔn)確率，有較高臨床應(yīng)用價值。