李艷芳，張慧，范珍珍，許新梅

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院1外科，2急診科，3胸外科，4腫瘤科，鄭州 450003

肺癌是臨床中常見(jiàn)的惡性腫瘤，2015年中國(guó)的統(tǒng)計(jì)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，肺癌分別居男性及女性惡性腫瘤發(fā)病率的第一位和第二位，對(duì)中國(guó)居民的生命健康造成巨大威脅[1]。外科手術(shù)是肺癌的首選治療方法，能夠提高患者的5年生存率，改善患者的臨床癥狀[2]。隨著目前醫(yī)療理念向以患者為中心轉(zhuǎn)變及康復(fù)醫(yī)學(xué)的興起，臨床醫(yī)師越來(lái)越注重手術(shù)后患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量的提升。目前有關(guān)如何開(kāi)展肺癌根治術(shù)后患者康復(fù)治療的研究較多，并指出患者的康復(fù)效果與治療依從性具有密切聯(lián)系，較好的治療依從性能夠縮短康復(fù)時(shí)間，提高生活質(zhì)量[3]。研究顯示，肺癌根治術(shù)后患者疼痛、焦慮等主觀感受會(huì)降低治療依從性，部分患者甚至出現(xiàn)抵抗醫(yī)療的相關(guān)行為[4]。目前常規(guī)護(hù)理的工作重點(diǎn)是執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏對(duì)患者全方位多角度的照護(hù)，隨著護(hù)理理念的不斷發(fā)展，臨床上出現(xiàn)了多學(xué)科聯(lián)合照護(hù)模式，該模式通過(guò)聯(lián)合臨床醫(yī)師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師與護(hù)士，制訂詳細(xì)的護(hù)理工作內(nèi)容，從而提高患者的生活質(zhì)量及治療依從性[5]。但目前關(guān)于多學(xué)科聯(lián)合照護(hù)模式在肺癌根治術(shù)患者中應(yīng)用效果的相關(guān)報(bào)道較少。本研究探討多學(xué)科聯(lián)合照護(hù)模式在肺癌根治術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2021年8月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受肺癌根治術(shù)的肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2018版）》[6]中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)檢查確診為肺癌；②年齡﹥22歲；③接受肺癌根治術(shù)；④各項(xiàng)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有精神病史；②合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；③合并凝血系統(tǒng)疾??；④合并哮喘、呼吸道畸形、慢性阻塞性肺疾病等嚴(yán)重肺部疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入120例患者。根據(jù)術(shù)后干預(yù)方法的不同將患者分為觀察組（n=60）和對(duì)照組（n=60），對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，觀察組患者采用多學(xué)科聯(lián)合照護(hù)模式。對(duì)照組中，男38例，女22例；年齡44～66歲，平均（57.95±3.05）歲；臨床分期[7]：局限期30例，廣泛期30例；吸煙指數(shù)（410.25±21.47）支/年。觀察組中，男41例，女19例；年齡47～68歲，平均（56.24±4.05）歲；臨床分期：局限期35例，廣泛期25例；吸煙指數(shù)（408.21±19.76）支/年。兩組患者的性別、年齡、臨床分期及吸煙指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，包括氣管相關(guān)管理、氣管濕化、通氣相關(guān)護(hù)理、吸痰、營(yíng)養(yǎng)支持等。

觀察組患者采用多學(xué)科聯(lián)合照護(hù)模式，具體方法如下。①成立多學(xué)科聯(lián)合照護(hù)小組。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，小組成員包括專(zhuān)科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、呼吸專(zhuān)科醫(yī)師、護(hù)工、心理咨詢(xún)師，明確小組各成員的職責(zé)。護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)：統(tǒng)籌小組成員的各項(xiàng)工作，制訂相應(yīng)的工作計(jì)劃，制訂突發(fā)情況應(yīng)激措施及處理方法，定期檢查小組成員的工作情況。呼吸專(zhuān)科醫(yī)師職責(zé)：提供患者的個(gè)性化治療措施，觀察患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，檢查患者的各項(xiàng)臨床癥狀，觀察患者的并發(fā)癥發(fā)生情況并為進(jìn)一步診治做好相應(yīng)準(zhǔn)備。專(zhuān)科護(hù)士責(zé)任：為患者提供通俗易懂的健康教育，負(fù)責(zé)患者的用藥指導(dǎo)、用藥方案解釋、疾病相關(guān)知識(shí)介紹、肺功能康復(fù)要點(diǎn)介紹等，同時(shí)還需定期組織患者進(jìn)行團(tuán)隊(duì)心理教育，解答患者提出的各項(xiàng)問(wèn)題，了解患者的各種需求，與小組成員共同探討治療目標(biāo)，監(jiān)測(cè)患者的飲食、生活及運(yùn)動(dòng)情況。藥劑師職責(zé)：提供藥學(xué)相關(guān)臨床問(wèn)題的監(jiān)測(cè)、預(yù)防及處理方法，為患者提供及時(shí)的用藥咨詢(xún)及信息服務(wù)，指導(dǎo)患者安全、規(guī)律用藥。營(yíng)養(yǎng)師職責(zé)：負(fù)責(zé)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者情況制訂飲食方案，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)知識(shí)講座，增加患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的重視程度。護(hù)工職責(zé)：協(xié)助喂食、衛(wèi)生、上下床、儀容儀表維護(hù)等工作。心理咨詢(xún)師職責(zé)：為患者提供心理支持，緩解患者的負(fù)性情緒，必要時(shí)開(kāi)展團(tuán)體心理輔導(dǎo)，引導(dǎo)患者建立積極情緒。②多學(xué)科聯(lián)合照護(hù)模式的實(shí)施。手術(shù)完成回到病房后由小組成員制訂診療及護(hù)理方案，安排隨訪(fǎng)計(jì)劃，針對(duì)患者出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行小組討論，提出個(gè)性化護(hù)理方案及治療方案，同時(shí)確定醫(yī)療目標(biāo)，引導(dǎo)患者及家屬加入微信群，定期推送疾病相關(guān)知識(shí)。③術(shù)后由護(hù)士對(duì)患者左右兩側(cè)進(jìn)行叩背，時(shí)間約2 min，每1～2 h對(duì)患者完成一次翻身，患者清醒后將其頭部偏向一側(cè)，避免口腔分泌物吸入氣管，2天內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽排痰，必要時(shí)使用吸痰器吸出患者的呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通暢，濕化患者痰液。④術(shù)后由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，待患者腸內(nèi)排氣恢復(fù)正常后，給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，然后根據(jù)患者的體能恢復(fù)情況給予普食。⑤術(shù)后7天經(jīng)評(píng)估后患者可逐漸開(kāi)始肺功能鍛煉，呼吸開(kāi)始時(shí)將上下唇緊閉，將唇部收攏并呈吹口哨狀，同時(shí)使呼吸道的氣體緩慢通過(guò)收縮的唇部，最大限度地將氣體呼出，每次訓(xùn)練持續(xù)3～5 min，每天3～5次；在縮唇呼吸的基礎(chǔ)上增加吹氣球訓(xùn)練，選擇適宜患者潮氣量的氣球，容量為800～1000 ml，患者深吸氣后，將肺內(nèi)氣體盡量吹進(jìn)氣球，直至肺內(nèi)氣體吹盡，每次訓(xùn)練持續(xù)3～5 min，每天3～5次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較干預(yù)前后兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)，包括脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）及動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）。②比較干預(yù)前后兩組患者的肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1），計(jì)算 FEV1/FVC。③比較兩組患者的治療依從性，根據(jù)患者是否按時(shí)服藥、是否合理飲食、是否按時(shí)進(jìn)行肺功能鍛煉、是否按時(shí)作息，評(píng)估患者的治療依從性，分為不依從、一般依從、完全依從3個(gè)等級(jí)[8]。④采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[9]評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括8個(gè)維度，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的PaCO2、PaO2及SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的PaCO2均低于本組干預(yù)前，PaO2、SpO2均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者的PaCO2低于對(duì)照組，PaO2、SpO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者血?dú)庵笜?biāo)的比較

2.2 肺功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的FEV1、FVC及FEV1/FVC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者的FEV1、FVC及FEV1/FVC均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者的FEV1、FVC及FEV1/FVC均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較

2.3 治療依從性的比較

觀察組患者的治療依從性明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.284，P=0.002）。（表3）

表3 兩組患者的治療依從性

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者SF-36量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組SF-36量表評(píng)分的比較

3 討論

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，肺癌的發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)，患者因腫瘤細(xì)胞的侵襲，可出現(xiàn)呼吸功能下降[10]。此外，腫瘤作為一種消耗性疾病，可導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期處于高分解狀態(tài)，在多種原因作用下引起患者肺功能障礙，導(dǎo)致患者機(jī)體耐受力下降。研究顯示，肺癌患者的呼吸系統(tǒng)隨年齡增加而發(fā)生退行性變化，可出現(xiàn)肺泡變薄、呼吸相關(guān)肌群萎縮等情況，影響患者肺功能[11]。目前手術(shù)是治療肺癌的重要方法，但由于手術(shù)切口及術(shù)中多種牽、拉、壓、切等操作具有明顯的創(chuàng)傷性，可造成患者小氣道、神經(jīng)等損傷，引起患者術(shù)后呼吸功能下降。此外，惡性腫瘤的治療不應(yīng)局限于延長(zhǎng)患者生存期，還應(yīng)注重改善患者的生活質(zhì)量。術(shù)后傷口疼痛及患者對(duì)惡性腫瘤的擔(dān)憂(yōu)，會(huì)對(duì)患者的心理及生理造成傷害；患者對(duì)疾病知識(shí)了解不足會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生較大困擾，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。目前，改善肺癌術(shù)后患者的預(yù)后是臨床關(guān)注熱點(diǎn)，但常規(guī)護(hù)理措施不以患者為中心，護(hù)理效果存在一定的局限性。

隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下開(kāi)展的多學(xué)科協(xié)同治療模式已逐漸應(yīng)用于臨床，對(duì)于手術(shù)患者實(shí)現(xiàn)了以外科治療為主向臨床多學(xué)科綜合治療的轉(zhuǎn)變[12]。馬娟等[13]對(duì)高頸椎段脊髓腫瘤患者分別采用常規(guī)護(hù)理（對(duì)照組）和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作聯(lián)合延續(xù)護(hù)理（觀察組），結(jié)果顯示，觀察組中肌力改善的患者比例高于對(duì)照組，觀察組患者的術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組。余華香等[14]分別采用傳統(tǒng)處理方式（對(duì)照組）和多學(xué)科合作模式下快速康復(fù)外科（觀察組）干預(yù)前列腺癌根治術(shù)患者，結(jié)果顯示，觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組。上述研究均證實(shí)在腫瘤患者中開(kāi)展多學(xué)科協(xié)同治療模式具有一定優(yōu)勢(shì)，但目前其在肺癌根治術(shù)患者中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道較少，缺乏足量文獻(xiàn)加以證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的血?dú)庵笜?biāo)及肺功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，治療依從性及生活質(zhì)量均高于對(duì)照組。分析原因如下：血?dú)庵笜?biāo)及肺功能指標(biāo)均是評(píng)估患者換氣功能的客觀指標(biāo)，肺癌術(shù)后患者受手術(shù)應(yīng)激、疾病及傷口疼痛的影響，肺功能指標(biāo)及血?dú)庵笜?biāo)通常下降，多學(xué)科聯(lián)合照護(hù)模式結(jié)合營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)多個(gè)層面的護(hù)理，為患者呼吸功能的恢復(fù)提供最大的醫(yī)療支持，同時(shí)結(jié)合心理干預(yù)，提高患者的治療依從性及生活質(zhì)量，因此觀察組患者的上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[15-17]。

綜上所述，多學(xué)科聯(lián)合照護(hù)模式能夠改善肺癌根治術(shù)后患者的血?dú)庵笜?biāo)和肺功能指標(biāo)，提高患者的治療依從性及生活質(zhì)量。