吳冰，吳青，李瑞華，何文華

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，鄭州 450000

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，根治性手術(shù)是目前臨床治療乳腺癌的首選方法，多數(shù)早期乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)治療后預(yù)后良好。乳腺癌根治術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛劇烈，可引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高。術(shù)中清掃淋巴結(jié)可導(dǎo)致腋窩正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，淋巴回流受阻，可引起術(shù)側(cè)上肢水腫，繼而影響術(shù)側(cè)上肢功能的恢復(fù)[1]。快速康復(fù)訓(xùn)練是在優(yōu)化圍手術(shù)期干預(yù)的基礎(chǔ)上進行康復(fù)功能鍛煉，以減輕術(shù)側(cè)上肢水腫，但受患者理解力、配合度的影響，干預(yù)效果差異較大[2]?？諝鈮毫Σㄖ委焹x是一種具有多腔房、序貫性的壓力梯度泵，通過充氣、膨脹、放氣過程對靜脈血、淋巴液產(chǎn)生方向性、漸進性擠壓作用，從而改善靜脈血、淋巴液循環(huán)，臨床上將其應(yīng)用于預(yù)防下肢靜脈血栓，并取得了良好的效果[3]。然而，關(guān)于空氣壓力波治療儀預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢水腫的研究較少。本研究探討快速康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合空氣壓力波對乳腺癌術(shù)后患者上肢功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月至2020年11月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受乳腺癌根治術(shù)的120例乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)后病理檢查確診為乳腺癌；②年齡18～75歲，女性；③臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期[4]；④接受乳腺癌根治術(shù)；⑤術(shù)前上肢周徑及活動功能均正常；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；②合并急性靜脈血栓、急性炎癥性皮膚病、丹毒等疾??；③合并精神疾??；④合并聽力、理解障礙；⑤合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑥合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組60例。兩組患者的年齡、體重指數(shù)、受教育時間、腫瘤直徑、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

對照組患者術(shù)后給予快速康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，成立快速康復(fù)干預(yù)小組，對乳腺癌術(shù)后患者實施針對性健康宣教，講解乳腺癌根治術(shù)相關(guān)知識、常見的術(shù)后并發(fā)癥及處理方法。術(shù)后加強與患者溝通，評估患者的心理狀態(tài)，并實施針對性心理干預(yù)。指導(dǎo)患者通過聽音樂、看視頻、聊天等方式緩解負(fù)性情緒，并指導(dǎo)家屬給予患者更多的關(guān)愛和支持。待麻醉清醒后指導(dǎo)患者保持舒適臥位，按摩患肢。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進行握拳訓(xùn)練、肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后2～4天指導(dǎo)患者進行術(shù)側(cè)手臂上舉訓(xùn)練，每天10組，逐漸增加手舉高度。術(shù)后5～6天指導(dǎo)患者進行術(shù)側(cè)手指爬墻訓(xùn)練，每天10組，逐漸增加爬墻高度。術(shù)后7～8天指導(dǎo)患者用術(shù)側(cè)手撫摸對側(cè)耳，每次10組，直至摸到對側(cè)耳為止。術(shù)后5～7天拔除引流管，肩部不適感消失后開始進行肩關(guān)節(jié)圓周、旋前、旋后訓(xùn)練及梳頭練習(xí)，根據(jù)實際情況逐漸增加動作幅度、延長鍛煉時間。

觀察組患者術(shù)后給予快速康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合空氣壓力波干預(yù)。術(shù)后次日開始接受空氣壓力波治療，患者取平臥位或坐位，將術(shù)側(cè)上肢置于充氣套袖中并固定，在手指末梢位置開始充氣，直到肩部。第一次充氣時從最小值逐漸升高至最大氣壓，以患者感覺舒適和耐受為度。1個充放氣周期為50 s，每次治療25個充放氣周期，每天2次，共治療7天。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的術(shù)后指標(biāo)，包括麻醉清醒時間、術(shù)后首次下床活動時間、住院時間。②測量并記錄術(shù)前和術(shù)后30天兩組患者的患肢肩關(guān)節(jié)活動度，包括前屈、后伸、外展及內(nèi)收。③采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表[5]評價術(shù)前和術(shù)后30天兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、日常行動能力、關(guān)節(jié)活動、肌力4個維度，評分越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。④統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括上肢水腫、肺部感染、皮下積液、尿潴留、皮瓣壞死。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后指標(biāo)的比較

觀察組患者麻醉清醒時間、術(shù)后首次下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較（±s）

組別 麻醉清醒時間（min）術(shù)后首次下床活動時間（h）住院時間（d）對照組（n=60）觀察組（n=60）t值P值35.85±4.69 26.89±3.74 11.570 0.000 18.51±4.05 15.02±3.41 5.106 0.003 10.25±2.65 8.11±2.14 4.867 0.005

2.2 患肢肩關(guān)節(jié)活動度的比較

術(shù)前，兩組患者患肢肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展及內(nèi)收活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后30天，兩組患者患肢肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展及內(nèi)收活動度均低于本組術(shù)前，但觀察組患者患肢肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展及內(nèi)收活動度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者患肢肩關(guān)節(jié)活動度的比較

2.3 肩關(guān)節(jié)功能的比較

術(shù)前，兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后30天，兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表各維度評分均高于本組術(shù)前，且觀察組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表評分的比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者上肢水腫和尿潴留的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者肺部感染、皮下積液及皮瓣壞死的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

乳腺癌是由于乳腺上皮細胞增殖失控而引起的惡性病變，臨床表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大等。2018年國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，全球乳腺癌發(fā)病率居女性全部惡性腫瘤首位，約為24.2%，其中半數(shù)以上發(fā)生于發(fā)展中國家[6]。近年來隨著人們對乳房保健意識的增強，乳腺癌的早期診斷率不斷提高，通過根治性手術(shù)可使乳腺癌患者的5年生存率大大提高。但根治性手術(shù)需將患者的患側(cè)腋下淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)及脂肪組織切除，影響術(shù)側(cè)上肢淋巴回流[7]。有研究認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫是一個慢性、進行性加重的過程，若不及時干預(yù)，會導(dǎo)致水腫不可逆[8]?？焖倏祻?fù)理念是近年來圍手術(shù)期應(yīng)用較多的一種模式，可通過多種干預(yù)措施縮短患者的術(shù)后康復(fù)時間，提高康復(fù)效果。吳仿琴[9]將快速康復(fù)外科應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)圍手術(shù)期管理，取得了滿意的效果，在減少并發(fā)癥、縮短康復(fù)時間方面具有較好的效果。然而快速康復(fù)訓(xùn)練僅采用按摩、上肢主動和被動活動等措施改善術(shù)后水腫，受患者治療依從性、理解能力、配合程度的影響，其療效的個體差異較大。

空氣壓力波是一種改善循環(huán)的物理治療方式，可彌補常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練受患者主觀因素影響較大的不足，在腦卒中后患肢腫脹、糖尿病下肢動脈病變、外科手術(shù)后等多個領(lǐng)域應(yīng)用較多，可較好地消除水腫、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[10]。張麗桃等[11]對全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用空氣壓力波治療儀，可預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)并發(fā)癥，促進患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。本研究將空氣壓力波應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)其有助于縮短麻醉清醒時間、首次下床活動時間及住院時間，加速患者康復(fù)?？諝獠▔毫χ委焹x應(yīng)用壓力泵原理，通過氣囊充氣、放氣而產(chǎn)生擠壓式按摩作用，加速局部循環(huán)，增加組織供氧，進而起到促醒作用，患者早期下床活動有助于減少并發(fā)癥，促進腸功能和肢體功能恢復(fù)[12]。

本研究比較兩組患者的患肢肩關(guān)節(jié)活動度和肩關(guān)節(jié)功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30天，觀察組患者患肢肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展及內(nèi)收活動度均高于對照組，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能量表各維度（疼痛、日常行動能力、關(guān)節(jié)活動、肌力）評分均高于對照組，說明快速康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合空氣壓力波能夠改善乳腺癌術(shù)后患者的上肢功能?？諝鈮毫Σ☉?yīng)用間歇壓力，利用空氣波氣囊的反復(fù)收縮、膨脹而獲得與按摩、指壓相似的效果，增加術(shù)側(cè)上肢血流灌注，加速組織滲出液吸收，減少炎性滲出物對外周感受器的刺激，從而減輕術(shù)側(cè)上肢疼痛、水腫程度。疼痛減輕后有助于患者更好地配合康復(fù)治療，形成一個良性循環(huán)，有利于患者更好地進行康復(fù)訓(xùn)練[13-14]。

本研究還比較了兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者上肢水腫和尿潴留的發(fā)生率均低于對照組（P﹤0.05），而兩組患者肺部感染、皮下積液及皮瓣壞死的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），提示快速康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合空氣壓力波有利于降低乳腺癌術(shù)后患者上肢水腫和尿潴留的發(fā)生率。其降低尿潴留發(fā)生率的機制可能與促進患者早期下床活動、積極配合康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)[15]。綜上所述，快速康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合空氣壓力波能夠加快乳腺癌根治術(shù)患者康復(fù)，改善上肢功能，降低上肢水腫和尿潴留的發(fā)生率。在治療期間未見明顯的不良反應(yīng)，但需要注意的是，對于肢體重度感染未得到有效控制、近期下肢深靜脈血栓形成、大面積潰瘍性皮疹、有出血傾向者應(yīng)慎用空氣壓力波治療。