孫金霞，白靜，白雪峰，張志宇，陳盛清

1內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院研究生院，內蒙古 包頭 014040

2包頭市腫瘤醫(yī)院放射治療科，內蒙古 包頭 014030

宮頸癌是全球女性常見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計，全球每年新增宮頸癌病例56.9萬，新增死亡病例27.5萬[1]。放療是宮頸癌常用的治療手段，可縮小腫瘤體積，減少局部復發(fā)和遠處轉移，但部分患者放療后療效并不理想，出現(xiàn)放療不耐受現(xiàn)象[2]。因此，深入研究宮頸癌的發(fā)生發(fā)展機制，尋找腫瘤發(fā)生過程中的關鍵環(huán)節(jié)和分子，對宮頸癌患者的個體化精準治療具有重要意義。機體免疫系統(tǒng)與腫瘤形成機制相關，盡管機體存在免疫監(jiān)視，但腫瘤細胞會通過多種方式發(fā)生免疫逃逸[3]。腫瘤免疫治療主要是通過激發(fā)和增強機體的免疫功能殺死腫瘤細胞，目前研究較多的是T細胞介導的細胞免疫，B細胞在腫瘤免疫中作用的研究很少。相關研究顯示，機體免疫系統(tǒng)會誘導腫瘤微環(huán)境中產生白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等細胞因子，從而參與免疫反應，促使B淋巴細胞分泌免疫球蛋白G4（immunoglobulin G4，IgG4）并產生IgG4陽性漿細胞，IgG4和IgG4陽性漿細胞在腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮免疫抑制作用，促進腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[4]。隨后的研究也表明IgG4在很多人類腫瘤（黑色素瘤、胰腺癌、肝門膽管癌、胃癌）中高表達，且會促進腫瘤細胞的發(fā)生發(fā)展，嚴重影響患者預后[5-9]。但宮頸鱗狀細胞癌中IgG4表達水平與放療療效的關系尚不清楚。本研究通過檢測放療前后宮頸鱗狀細胞癌患者的血清IgG4水平，探討宮頸鱗狀細胞癌患者血清IgG4水平與放療敏感性的關系，旨在為宮頸癌免疫治療提供臨床參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年12月至2021年7月于包頭市腫瘤醫(yī)院接受治療的局部中晚期宮頸鱗狀細胞癌患者的病歷資料。納入標準：①經病理學檢查確診為宮頸鱗狀細胞癌；②患者本人及家族無過敏史；③未行手術治療且首次接受放療；④既往無腫瘤治療史；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并其他類型腫瘤；②合并自身免疫性疾病；③放療期間應用影響免疫功能的藥物。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入30例患者，年齡35～79歲，平均（57.43±10.86）歲；淋巴結轉移9例，無淋巴結轉移21例；Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；中高分化19例，低分化11例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均行三維適形調強放射治療，借助體位固定架對患者體表進行標記，然后行腹盆腔CT增強掃描，將重建后的CT掃描圖像上傳至Pinnacle治療計劃系統(tǒng)，然后進行靶區(qū)勾畫。使用直線加速器6MV X線進行照射，要求95%計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）處方劑量為45～50 Gy，單次劑量為1.8～2.0 Gy，每天1次，每周5次，陽性淋巴結區(qū)同步加量至55～65 Gy，危及器官限量為膀胱V40﹤50%、V50﹤20%，直腸V40﹤50%，脊髓﹤45 Gy，小腸V50﹤10%，左右股骨頭V50﹤5%。外照射20次后進行后裝腔內放療，腔內放療劑量為36 Gy/6 f，單次600 cGy，每周1次，腔內后裝放療當天不進行盆腔外照射治療。每周給予單藥順鉑30 mg/m2同步化療，4～5次。

1.3 檢測方法

分別于放療前1周、放療中（首次后裝內照射時）及放療結束后4周采集患者的空腹靜脈血3 ml，室溫下靜置20 min，待血液凝固后，3000 r/min離心20 min，提取血清置于-70℃冰箱保存?zhèn)溆?。采用鼠抗人IgG4酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（購自武漢純度生物科技有限公司）檢測IgG4水平，操作步驟如下：在待測樣品孔中加入待測樣品10 μl后稀釋5倍；加入酶標試劑100 μl；采用封板膜封板后置于37℃恒溫箱中60 min；洗滌液處理后加入50 μl顯色劑A，再加入50 μl顯色劑B，37℃避光顯色15 min；加入終止液50 μl；在450 nm波長處測量各孔的光密度（optical density，OD）。然后通過標準曲線計算樣品中IgG4含量。

1.4 臨床療效評價

放療前1周及放療4周后對所有患者進行體格檢查及CT或MRI檢查，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）實體瘤療效評價標準[10]評價患者的臨床療效。完全緩解（complete response，CR）：腫瘤病灶完全消失，至少持續(xù)1個月；部分緩解（partial response，PR）：腫瘤體積縮小≥50%，至少持續(xù)1個月；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：腫瘤體積縮小﹤50%或增大﹤25%；疾病進展（progression disease，PD）：腫瘤體積增大≥25%或出現(xiàn)新病灶。其中CR患者為放射高敏感組，PR+SD+PD患者為放射低敏感組。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），評估放療前1周血清IgG4水平對宮頸鱗狀細胞癌放療療效的預測價值。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清IgG 4水平的比較

放療中（首次后裝內照射時）和放療結束后4周，宮頸鱗狀細胞癌患者的血清IgG4水平分別為（652.68±121.73）、（532.08±96.02）μg/ml，均低于放療前1周的（718.37±200.51）μg/ml，差異均有統(tǒng)計學意義（t=2.519、4.840，P﹤0.05）。

2.2 放射高敏感組和放射低敏感組宮頸鱗狀細胞癌患者血清IgG 4水平及臨床特征的比較

30例宮頸鱗狀細胞癌患者中，CR 14例，PR 13例，SD 3例，PD 0例，放射高敏感組14例，放射低敏感組16例。放射低敏感組患者放療前1周的血清IgG4水平為（842.53±127.25）μg/ml，明顯高于放射高敏感組患者的（594.20±184.52）μg/ml，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.441，P=0.001）。放射高敏感組和放射低敏感組宮頸鱗狀細胞癌患者的年齡、臨床分期及淋巴結轉移情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；放射高敏感組和放射低敏感組宮頸鱗狀細胞癌患者的腫瘤直徑和分化程度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）（表1）。

表1 放射高敏感組和放射低敏感組宮頸鱗狀細胞癌患者臨床特征的比較

2.3 放療前 1周血清IgG 4水平對宮頸鱗狀細胞癌患者放療療效的預測價值

ROC曲線分析結果顯示，放療前1周血清IgG4水平預測宮頸鱗狀細胞癌患者放療療效的AUC為0.836（95%CI：0.685～0.986），截 斷 值 為692.265 μg/ml，靈敏度為 73.3%，特異度為 93.3%。（圖1）

圖1 放療前 1周血清IgG 4水平預測宮頸鱗狀細胞癌患者放療療效的ROC曲線

3 討論

宮頸癌是女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，宮頸鱗狀細胞癌是最常見的組織學類型，占全部宮頸癌的80%～85%[11]。放療適用于各個臨床分期的宮頸鱗狀細胞癌患者，隨著放療技術的發(fā)展和放療設備的不斷改善，宮頸癌患者的總體預后也在不斷提高，但相關研究發(fā)現(xiàn)，宮頸鱗狀細胞癌仍存在較高的復發(fā)率，給予患者相同的放療劑量后療效不同，說明患者對放療的敏感性存在差異[12]。因此，研究宮頸癌發(fā)生放療抵抗的相關機制，尋找影響患者放療療效的內在因素至關重要，對預測宮頸癌患者放療敏感性進而實施個體化精準治療具有重要意義。

免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）是在抗原刺激下由B細胞分化為漿細胞而產生的，一方面能夠激活機體的補體系統(tǒng)，另一方面可參與抗體依賴的細胞毒（antibody-dependent cellular cytotoxicity，ADCC）作用和抗體依賴的細胞吞噬（antibody-dependent cellular phagocytosis，ADCP）等免疫應答過程，從而激活機體的抗腫瘤反應[13]。IgG4是人類血清中含量最少的IgG亞類，與其他亞型相比，IgG4對同一抗原具有更高的親和力[14]。相關研究表明，腫瘤組織中的IgG4可通過不同方式抑制效應細胞的抗腫瘤免疫反應：①IgG4通過與腫瘤抗原競爭性結合的方式抑制其他亞型IgG介導的ADCC及ADCP作用，減弱免疫殺傷作用；②IgG4與補體C1q及激活型FcR的結合作用弱，免疫激活效應亦較弱；③IgG4與抑制型FcR的結合能力強，可啟動免疫激活后的抑制效應[15]。因此，即使是較低濃度的IgG4分子依然可以發(fā)揮免疫抑制作用。研究發(fā)現(xiàn)，黑色素瘤患者血清IgG4水平升高與預后差相關，可用于預測疾病進展[4,9]。Kamisawa等[16]研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌患者血清IgG4水平升高及腫瘤組織內IgG4陽性漿細胞浸潤可能與患者預后差相關。Miyatani等[5]對進展期胃癌患者進行研究，結果發(fā)現(xiàn)，手術切除的胃癌組織標本中IgG4陽性漿細胞數(shù)目多與腫瘤深度浸潤均是影響胃癌患者預后的獨立危險因素。上述研究表明，血清IgG4水平升高與腫瘤進展和不良預后有關，目前宮頸癌患者血清IgG4水平與放療敏感性的關系尚不清楚，推測IgG4可能通過多種途徑影響宮頸癌患者的免疫反應及放療敏感性，從而影響其治療效果。

本研究結果顯示，放療中（后裝內照射時）和放療結束后4周，宮頸鱗狀細胞癌患者的血清IgG4水平均低于放療前1周，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。說明放療可能通過降低患者體內IgG4水平發(fā)揮作用。放射低敏感組患者放療前1周的血清IgG4水平明顯高于放射高敏感組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.01）。推測低水平IgG4宮頸鱗狀細胞癌患者對放療更敏感，降低IgG4水平聯(lián)合放療可能提高治療效果。放射高敏感組和放射低敏感組宮頸鱗狀細胞癌患者的腫瘤直徑和分化程度比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。ROC曲線分析結果顯示，放療前1周血清IgG4水平預測宮頸鱗狀細胞癌患者療效的AUC為0.836，截斷值為 692.265 μg/ml，其靈敏度為 73.3%，特異度為93.3%，提示血清IgG4水平﹥692.265 μg/ml的宮頸鱗狀細胞癌患者的放療敏感性較差，可綜合采用其他治療方案來改善患者預后。但本研究存在一定的局限性：人體內血清IgG4水平較低，試驗結果可能存在較大誤差；僅檢測血清IgG4水平，未檢測腫瘤組織內IgG4水平；入組宮頸鱗狀細胞癌患者例數(shù)相對較少，研究時間較短，今后需擴大樣本量進行深入研究。

綜上所述，宮頸鱗狀細胞癌患者放療前血清IgG4水平可能與放療敏感性相關，放射低敏感患者血清IgG4水平較高，療效較差，提示血清IgG4可能成為評估宮頸鱗狀細胞癌患者放療敏感性的生物標志物。