馮磊 王文玉 王中華 張春雨 劉曉輝

心力衰竭和房顫是臨床心血管系統(tǒng)常見疾病,可合并存在,形成惡性循環(huán)［1,2］。有研究顯示,心力衰竭患者房顫的發(fā)生率>50%,而心力衰竭使房顫風(fēng)險升高52%［3,4］。隨心力衰竭程度加重,合并房顫的發(fā)生率逐漸增加,而且射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭比射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心力衰竭合并房顫的風(fēng)險更高(32% VS 23%)［5］。研究提示,左心房擴(kuò)大是房顫、心力衰竭及心源性猝死等的獨立危險因素,且新發(fā)房顫患者的LAD 明顯低于持續(xù)性房顫患者［6］。也有研究發(fā)現(xiàn),炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激可能參與心房重構(gòu),而且隨房顫持續(xù)時間延長,血清C 反應(yīng)蛋白和血清尿酸水平持續(xù)升高,呈正相關(guān)［7,8］。本文嘗試通過老年慢性心力衰竭合并不同類型房顫患者的NT-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、血清尿酸及心臟結(jié)構(gòu)變化,分析其與房顫的相關(guān)性,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年12 月大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市友誼醫(yī)院心內(nèi)科診治的老年慢性心力衰竭合并房顫患者95 例作為研究對象,根據(jù)房顫類型分為陣發(fā)性房顫組(48例)和持續(xù)性房顫組(47例)。陣發(fā)性房顫組中,男34 例,女14 例；年齡61～84 歲,平均年齡(63.25±10.37)歲。持續(xù)性房顫組中,男35 例,女12 例；年齡62～82 歲,平均年齡(64.58±12.41)歲。另選取同期就診的非合并房顫的慢性心力衰竭患者46例作為對照組,其中男34例,女12例；年齡62～79歲,平均年齡(63.32±10.84)歲。三組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較()

表1 三組一般資料比較()

注：三組比較,P>0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照2014 年美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學(xué)會/美國心律學(xué)會房顫患者管理指南,符合老年慢性心力衰竭合并房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；心臟超聲射血分?jǐn)?shù)<50%或美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅰ～Ⅲ級。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 心功能正常；急性心力衰竭或NYHA心功能分級Ⅳ級的患者；心臟瓣膜病、心肌病、急性或亞急性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、肺源性心臟病；未經(jīng)控制的高血壓和糖尿病；免疫系統(tǒng)疾?。患谞钕俟δ墚惓?；嚴(yán)重肝腎功能受損；嚴(yán)重感染；低蛋白血癥；電解質(zhì)紊亂；不穩(wěn)定型心絞痛；60 d 內(nèi)急性心肌梗死或腦卒中；惡性腫瘤病史,近期外傷或手術(shù)史；既往心臟外科手術(shù)史。

1.4 方法 三組研究對象均抽取空腹清晨肘靜脈血測定NT-proBNP、C 反應(yīng)蛋白及血清尿酸水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定NT-proBNP,采用放射免疫比濁法測定C 反應(yīng)蛋白,采用干化學(xué)比色法測定血清尿酸水平。收集超聲心動圖數(shù)據(jù)LAD 和LVEF。

1.5 觀察指標(biāo) 比較三組NT-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、血清尿酸、LAD、LVEF 水平

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；相關(guān)性檢驗采用Pearson 相關(guān)分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組NT-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、血清尿酸水平均高于對照組,持續(xù)性房顫組NT-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、血清尿酸水平均高于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組LAD 大于對照組,持續(xù)性房顫組LAD大于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組LVEF 水平均低于對照組,持續(xù)性房顫組LVEF 水平低于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。Pearson 相關(guān)性分析顯示,NT-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、血清尿酸水平與LAD 呈正相關(guān)(r=0.831、0.879、0.852,P<0.05)。

表2 三組NT-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、血清尿酸、LAD、LVEF 水平比較()

表2 三組NT-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、血清尿酸、LAD、LVEF 水平比較()

注：與對照組比較,aP<0.05；與陳發(fā)性房顫組比較,bP<0.05

3 討論

房顫時心房失去有效而規(guī)則的收縮舒張運動,代之以快速紊亂的顫動,進(jìn)而出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂,而心房結(jié)構(gòu)、大小及功能異常是其病理生理基礎(chǔ)［9］。尤其是左心房重構(gòu),左心房重構(gòu)包括電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)和功能重構(gòu)［10］。房顫時心房有效收縮消失,使得左心室充盈下降、舒張功能受損、壓力緩慢上升,左心室逐漸出現(xiàn)重構(gòu)和擴(kuò)張,射血功能受損。上述結(jié)構(gòu)和功能改變可誘發(fā)心動過速、心肌細(xì)胞凋亡、壞死或纖維化。左心室的結(jié)構(gòu)和功能改變進(jìn)一步促使左心房壓力增加和擴(kuò)張,這種改變形成惡性循環(huán),使得房顫和心力衰竭都逐漸加重。經(jīng)胸心臟超聲測量LAD 是無創(chuàng)的,所以本研究采用此方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn),持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組LAD 大于對照組,持續(xù)性房顫組LAD 大于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組LVEF 水平均低于對照組,持續(xù)性房顫組LVEF 水平低于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與相關(guān)研究相符,考慮左心房的擴(kuò)大隨房顫持續(xù)時間及發(fā)生頻率增加而增加［11］。

血清B 型鈉尿肽(BNP)是一種由心肌細(xì)胞合成和分泌的心臟神經(jīng)激素,其前體在人體心肌細(xì)胞內(nèi)裂解形成N 端含1-76 位氨基酸的N 端腦鈉肽,具有較高的敏感性和特異性,是心力衰竭的定量標(biāo)記物之一。BNP 可擴(kuò)張血管、抑制平滑肌細(xì)胞生長,促進(jìn)水鈉排泄,拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用,進(jìn)而抑制心肌重構(gòu),但持續(xù)升高的BNP 可抑制腎素水平,加重慢性心力衰竭進(jìn)展。心肌細(xì)胞的壓力或容量負(fù)荷及心室壁張力改變時心肌細(xì)胞可分泌BNP。房顫時血流淤滯、心房容量負(fù)荷加大、壓力升高、心房壁張力增加,使心房肌合成并釋放BNP［12-14］。本研究結(jié)果顯示,持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組NT-proBNP 水平均高于對照組,持續(xù)性房顫組NT-proBNP 水平高于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且NT-proBNP與LAD 呈正相關(guān)(P<0.05)。上述結(jié)果提示心力衰竭患者的左心室壓力改變致使左心房壓升高、左心房牽張和擴(kuò)大,促進(jìn)心房肌細(xì)胞電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)和傳導(dǎo)重構(gòu),破壞心房的正常傳導(dǎo),使心力衰竭患者更易發(fā)生房顫。房顫時,快速的心室率和不規(guī)則的節(jié)律可加重左心室壓力異常,使心力衰竭加重,因而BNP 隨心房結(jié)構(gòu)改變的增加而增加。

C 反應(yīng)蛋白是機(jī)體在受到感染或損傷時在血漿中急劇產(chǎn)生的一種高敏感性和非特異性蛋白質(zhì),是提示機(jī)體感染和損傷急性反應(yīng)較敏感的特異性標(biāo)記物。新進(jìn)研究提示,C 反應(yīng)蛋白水平與房顫的發(fā)生相關(guān),提示炎性反應(yīng)參與心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu),直接促使房顫發(fā)生［15-17］。炎性反應(yīng)可加重心肌間質(zhì)纖維化,增加心肌興奮傳導(dǎo),使心房異位興奮增加,也可能導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性和壞死,加重心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu),形成折返環(huán),使得房顫持續(xù)發(fā)作。本研究中,持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組C 反應(yīng)蛋白水平均高于對照組,持續(xù)性房顫組C 反應(yīng)蛋白水平高于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C 反應(yīng)蛋白與LAD 呈正相關(guān)(P<0.05),進(jìn)一步證實炎性反應(yīng)參與心房重構(gòu),而且可能與房顫的持續(xù)時間相互影響。

近年來,多項研究提示,尿酸與房顫相關(guān),可能是房顫發(fā)生的獨立危險因素［18-22］。體內(nèi)嘌呤代謝通過黃嘌呤氧化酶(XOD)催化,最終產(chǎn)生尿酸,因而,尿酸水平反應(yīng)XOD 活性。XOD 激活導(dǎo)致活性氧(ROS)產(chǎn)生增多,通過氧化應(yīng)激介導(dǎo)心肌細(xì)胞損傷和功能改變,引起心肌重構(gòu)［23］。此外,臨床研究［24,25］顯示,降低尿酸水平可減少房顫發(fā)生。本研究中,持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組血清尿酸水平均高于對照組,持續(xù)性房顫組血清尿酸水平高于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且血清尿酸與LAD 呈正相關(guān)(P<0.05),提示氧化應(yīng)激反應(yīng)參與心房重構(gòu)。

總之,NT-proBNP、C 反應(yīng)蛋白、血清尿酸水平及心臟超聲顯示的心臟結(jié)構(gòu)(LAD 和LVEF)的改變與房顫的發(fā)生和維持相關(guān),提示早期干預(yù)炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及心房重構(gòu)對于預(yù)防和治療房顫有重要意義,可能是防治房顫的新靶點。慢性心力衰竭合并房顫患者在進(jìn)行基礎(chǔ)治療的同時積極行抗炎抗氧化,改善心肌重構(gòu)治療,或許可降低房顫的發(fā)生率。