邵夢莉，鄭凡，鐘善清

景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院，江西 景德鎮(zhèn) 333000

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是術(shù)后常見并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率及致死率。VTE 的發(fā)生機(jī)制多與術(shù)后血液循環(huán)減慢及復(fù)雜因素導(dǎo)致血液在深靜脈腔內(nèi)發(fā)生異常凝集，對靜脈腔形成阻塞作用，進(jìn)而誘發(fā)的靜脈回流障礙相關(guān)，同時(shí)VTE 可在全身各分靜脈發(fā)生，并以下肢靜脈為主［1-2］。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等大型骨科手術(shù)中，術(shù)后VTE 發(fā)生率可高達(dá)20%，深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率可高達(dá)50%，嚴(yán)重影響治療效果及良好預(yù)后［3-4］。因此預(yù)防骨科術(shù)后DVT 及VTE的發(fā)生是改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。目前臨床針對VTE 的治療藥物包括采用華法林、低分子肝素、普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉，但主要以磺達(dá)肝癸鈉及低分子肝素為主［5］。由于個(gè)體差異性及個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件等復(fù)雜因素，選擇合理的治療藥物，可最大限度地提升藥物的應(yīng)用價(jià)值。基于此，本研究擬討論那曲肝素鈣注射液和磺達(dá)肝癸鈉注射液預(yù)防骨科手術(shù)后VTE 的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年1 月至2021 年10 月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院（以下簡稱我院）收治的骨科手術(shù)患者的病歷資料，根據(jù)選取標(biāo)準(zhǔn)共納入90例骨科手術(shù)患者為本次研究對象，基于術(shù)后不同干預(yù)方式分為兩組，觀察組及對照組。觀察組男女分別為23例、22例；年齡（53.62±3.25）歲，年齡范圍40～75 歲，手術(shù)時(shí)間（143.62±21.03）min；對照組男女分別為24例、21例；年齡（54.21±3.28）歲，年齡范圍42～75 歲，手術(shù)時(shí)間（143.32±21.25）min。組間基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在我院成功實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；②影像學(xué)檢測未見DVT 表現(xiàn)；③年齡≥18 歲；④病歷資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①截肢術(shù)史者；②合并心肝腎功能障礙者；③存在DVT 病史者；④伴隨活動(dòng)性出血及出血風(fēng)險(xiǎn)者；⑤術(shù)前存在影響凝血功能藥物使用史者；⑥有藥物禁忌證者；⑦體質(zhì)量指數(shù)＞30 kg/m2者。

1.3 方法

兩組患者均于術(shù)后穿戴彈力襪，并調(diào)整病床高度，使患者呈頭高腳低位，并與水平角度保持在30°左右。對照組采用那曲肝素鈣注射液治療，患者于術(shù)后6 h 以4 100 IU/次，1 次/12 h 的劑量及頻率進(jìn)行那曲肝素鈣注射液（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153092，規(guī)格：0.4 mL∶4 100 IU）進(jìn)行皮下注射治療，治療時(shí)間14 d，并于治療過程中，檢測凝血相關(guān)指標(biāo)水平。

觀察組采用磺達(dá)肝癸鈉注射液治療，以2.5 mg/次，1 次/d 的劑量及頻率進(jìn)行磺達(dá)肝癸鈉注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇紫龍藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193327，規(guī)格：0.5 mL∶2.5 mg）皮下注射治療，對患者予以14 d 的持續(xù)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）凝血功能：于治療后，空腹時(shí)采集兩組患者3 mL 肘靜脈血，并置于抗凝管中，于30 min 內(nèi)實(shí)施常規(guī)離心處理（離心速率：3 000 r/min，離心時(shí)間：15 min），并利用全自動(dòng)血凝儀（北京邁潤醫(yī)療醫(yī)療器械有限公司，CA1500）針對兩組患者血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）水平進(jìn)行檢測，檢測過程均依據(jù)廠家試劑實(shí)施。（2）不良事件：包括總VTE（表現(xiàn)及診斷：存在不對稱性腫脹、不明原因出現(xiàn)呼吸困難、心動(dòng)過緩或心悸、胸痛、低氧、暈厥等），總DVT（下肢腫痛、部分患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞等），癥狀性VTE，大出血，切口出血，其他部分出血，貧血，惡性嘔吐，死亡率。（3）藥物治療成本比較：成本比較主要通過治療成本（C）與總有效率（E）之比進(jìn)行評估，即為C/E。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 軟件包，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)性的計(jì)量資料采用表示，予以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)比較

兩組患者PLT、FIB、D-D、APTT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者AT-Ⅲ水平低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（）

2.2 不良事件發(fā)生比較

觀察組及對照組患者各不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較［例（%）］

2.3 療效和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)比較

那曲肝素鈣注射液費(fèi)用51.70 元/支，總成本為723.80 元，總有效率為86.67%（39/45），C/E=8.35，磺達(dá)肝癸鈉注射液費(fèi)用133.00 元/支，總成本為1 862.00元，總有效率為93.33%（42/45），C/E=19.95；那曲肝素鈣注射液費(fèi)用及C/E 均低于磺達(dá)肝癸鈉注射液，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.49，P=0.482）。

3 討論

那曲肝素鈣是臨床常見的低分子肝素之一，可針對性抑制凝血酶及Xa 因子的活性，與常規(guī)肝素相比，其于體外實(shí)驗(yàn)Xa 因子活性抑制效果更佳。在抗血栓的作用過程中，具有快速及持續(xù)性效果，同時(shí)在抗血凝的過程中，對血小板功能、血液凝固性及出血的影響較?。?］?；沁_(dá)肝癸鈉是臨床人工合成的間接凝血酶Xa 因子抑制劑，其抗血栓機(jī)制以AT-Ⅲ對Xa 因子選擇性抑制的介導(dǎo)作用相關(guān)，對Xa 因子的中和活性具有增強(qiáng)效果，進(jìn)而使抗血栓能力及抑制凝血酶形成的能力進(jìn)一步增大［7］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者PLT、FIB、D-D、APTT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者AT-Ⅲ水平低于對照組。研究結(jié)果與李娜等［8］相關(guān)研究結(jié)果類似。提示在骨科術(shù)后應(yīng)用那曲肝素鈣及磺達(dá)肝癸鈉均可在預(yù)防VTE 的基礎(chǔ)上，控制凝血功能指標(biāo)穩(wěn)定于正常水平，同時(shí)由于PLT 具有較高穩(wěn)定性，因此在預(yù)防治療過程中，無需對其水平予以實(shí)時(shí)監(jiān)測，均具有較高安全性。除此之外，在穩(wěn)定凝血功能層次上，磺達(dá)肝癸鈉對于AT-Ⅲ水平影響更小，可能原因與磺達(dá)肝癸鈉抗血栓作用中，無需AT-Ⅲ參與，進(jìn)而更易保持機(jī)體穩(wěn)定的代謝環(huán)境?；沁_(dá)肝癸鈉是臨床常見的間接凝血酶Xa 因子抑制劑，具有良好的選擇性，可通過控制時(shí)間，完成血管收縮、纖維蛋白合成、血小板聚集的減弱作用，同時(shí)與絲氨酸蛋白酶作用較弱［9］。據(jù)相關(guān)研究表明，內(nèi)源性及外源性凝血途徑運(yùn)行產(chǎn)生的共同樞紐是Xa 因子形成的重要關(guān)鍵因素，因此磺達(dá)肝癸鈉主要通過阻斷內(nèi)源性及外源性凝血途徑的運(yùn)行，因而在術(shù)后發(fā)揮較強(qiáng)的預(yù)防作用，除此之外，在預(yù)防治療過程中，可確保代謝環(huán)境的穩(wěn)定性，對機(jī)體內(nèi)血藥濃度影響較小，與那曲肝素鈣藥理機(jī)制相比，磺達(dá)肝癸鈉藥理作用更具優(yōu)勢［10-11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組及對照組患者不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者均存在大出血及部分出血風(fēng)險(xiǎn)，此原因與那曲肝素鈣及磺達(dá)肝癸鈉的藥物性質(zhì)相關(guān)，二者在抑制凝血酶活性的基礎(chǔ)上，對血小板聚集產(chǎn)生影響，降低凝血性，因此易誘發(fā)應(yīng)激性出血。據(jù)相關(guān)研究表明，那屈肝素鈣和磺達(dá)肝癸鈉在應(yīng)用過程中，均無需實(shí)時(shí)監(jiān)控凝血功能指標(biāo)的變化情況，同時(shí)二者均可達(dá)到90%以上的生物利用度，且基于個(gè)體差異的影響較小，因此應(yīng)用價(jià)值較高，但那屈肝素鈣代謝方式均為腎臟代謝，因此藥物應(yīng)用過程中，會(huì)有一定的肝功能損傷，針對臨床腎功能不全者，應(yīng)定期關(guān)注腎功能指標(biāo)，并針對腎功能變化情況予以改善或選擇其他藥物治療［12-13］。研究表明，骨折術(shù)后采用那曲肝素鈣較磺達(dá)肝癸鈉更具優(yōu)勢，藥用價(jià)值更高，但由于磺達(dá)肝癸鈉的藥品價(jià)格更貴，治療總成本較那曲肝素鈣更高，因此，臨床需結(jié)合患者意愿及具體病情予以綜合考慮，選擇適合藥物，以最大限度地提升藥物應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，預(yù)防骨科手術(shù)后VTE 采用那曲肝素鈣注射液和磺達(dá)肝癸鈉注射液效果相當(dāng)，但從藥理作用層面比較，磺達(dá)肝癸鈉抗血栓效果更具優(yōu)勢，由于兩種藥物均可在一定程度上控制凝血指標(biāo)水平，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，均具備較高應(yīng)用價(jià)值，但那曲肝素鈣更為經(jīng)濟(jì)，因此藥物選擇上需根據(jù)患者情況及意愿選擇。