李洋軍,胡建斌 (恩施市中心醫(yī)院骨科，湖北 恩施 445000)

脛骨中下段骨折是臨床常見及多發(fā)骨折，占全身骨折的9.45%，其好發(fā)人群主要為老年群體。高齡患者由于骨質疏松嚴重，常伴有復雜的內科基礎疾病，加之免疫能力低下，依從性較差，一旦發(fā)生骨折，臨床治療更加困難，增加了傷口感染、皮膚壞死、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥[1]。同時住院臥床期間易出現(xiàn)肺部及泌尿系感染、靜脈血栓形成，提高了手術風險。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，經皮微創(chuàng)內固定手術近些年在臨床四肢骨折中應用得到了較大發(fā)展，治療效果理想，具有穩(wěn)定骨折周圍內環(huán)境，保留骨折處血供，加速骨折愈合等優(yōu)點[2]。本研究探析不同手術方式下老年脛骨中下段骨折患者中的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年5月～2020年12月我院收治的80例老年脛骨中下段骨折作為研究對象，根據(jù)手術方式不同將80例患者分為常規(guī)組及微創(chuàng)組各40例。常規(guī)組男30例，女10例；年齡67～81歲，平均(69.42±5.31)歲;入院至受傷之間3～47 h，平均(8.42±1.31)h;橫形骨折10例，斜形骨折21例，粉碎性骨折9例；微創(chuàng)組男25例，女15例；年齡66～81歲，平均(69.54±5.17)歲;入院至受傷之間3～47 h，平均(8.42±1.31)h；橫形骨折9例，斜形骨折22例，粉碎性骨折9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究患者及家屬知情同意，醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：①參照《臨床診療指南-骨科診療分冊》符合脛骨中下段骨折診斷標準[3]；②年齡大于60歲，無開放創(chuàng)口；③符合本研究的手術指征，腓骨骨折無須手術治療。

排除標準：①無合并血液疾病，無凝血障礙；②排除嚴重肝、腎功能異?；驀乐靥悄虿〉热硇约膊』颊撸虎鄱喟l(fā)性創(chuàng)傷患者及嚴重粉碎性骨折患者，脛骨遠端骨折線累及關節(jié)面；④排除病理性骨折；⑤臨床資料不完整。

1.2治療方法：入院后均給予局部麻醉下跟骨結節(jié)牽引，全部患者均給予鎮(zhèn)痛、抗凝及對癥支持治療，患者入院1周左右腫脹基本消退后行手術內固定治療。全部患者手術過后對患肢進行抬高，術前30 min應用抗生素預防感染，術后48 h內拔除引流管，對患者進行適量的肢體功能鍛煉，包括踝泵及直腿抬高，膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，根據(jù)患者恢復情況進行逐漸增加運動量，研究期間每月進行1次X線攝片復查，對患者骨折愈合情況、骨痂形成情況進行檢查。

1.2.1常規(guī)組：采用切開復位內固定術進行治療，具體操作：患者取仰臥位，采用持續(xù)硬膜外麻醉，在氣囊止血帶控制下進行，術區(qū)消毒鋪巾，從骨折處為中心點作切口，切口長度稍短于所用鋼板長度，逐層切開，顯露骨折端段，清理斷端段間軟組織血痂，直視下進行骨折復位，克氏針臨時固定，置入鋼板后予以螺釘固定，C臂檢查對骨折復位好，活動見骨折固定穩(wěn)定，鋼板及螺釘位置理想，長短適中后對其進行雙氧水、碘伏鹽水、鹽水反復沖洗術野，置負壓引流，逐層縫合，包扎。

1.2.2微創(chuàng)組：采用經皮微創(chuàng)鋼板內固定術進行治療，具體操作：予以硬膜外麻醉后取仰臥位，對脛骨骨折部位和內外踝部位進行在體表標記，消毒鋪巾，根據(jù)患者骨折情況選擇合適的鋼板，在機器透視下將鋼板的長度與位置和患者的骨折處進行對比，在體表標記脛骨內側位置和鋼板的遠近端位置。分別在近遠兩端進行做縱形切口長度為3 cm，采用骨膜剝離器對患者脛骨的遠端和近端，分離出深筋膜和骨膜中間的鈍性皮下軟組織隧道，C臂機透視下進行復位，克氏針固定，透視下顯示復位滿意、骨折線對位良好后插入鋼板，從遠端向切口近端插入，兩端的鋼板暴露在遠近切口處。C臂透視鋼板位置理想，采用螺釘對鋼板進行固定。若復位不理想或出現(xiàn)骨折位置丟失，可利用釘板拉力螺釘技術復位，直到復位良好后，采用螺釘對鋼板進行固定。雙氧水、碘伏鹽水、鹽水反復沖洗術野后，置負壓引流，逐層縫合，包扎。

1.3觀察指標：術后1年回顧統(tǒng)計手術時間、術中出血量、骨折愈合時間；記錄感染、延遲愈合及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生情況進行比較；踝關節(jié)評分根據(jù)Kofoed[4]評分表評分,包含疼痛50分、功能30分及活動度20分，總分100分,得分越高，表示恢復越好。

1.4統(tǒng)計學方法：采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件進行t及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組手術指標比較：微創(chuàng)組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間均低于常規(guī)組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各項手術指標比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率高于微創(chuàng)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%),n=40]

2.3兩組踝關節(jié)評分比較：微創(chuàng)組術后各時間點踝關節(jié)評分均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組踝關節(jié)評分比較分)

3 討論

脛骨中下段骨折臨床及其常見，在脛骨骨折患者中占30%，近些年來發(fā)病率日漸增長。骨折后常合并軟組織嚴重損傷，加之軟組織菲薄，不能提供良好血運，臨床治療難度較大，治療較為棘手[4-5]。同時老年患者多存在骨質疏松，且合并較多內科基礎疾病，會對骨折的愈合產生影響?，F(xiàn)目前，臨床治療多以切開復位內固定術為主，但其對骨折周圍的血供破壞嚴重，導致骨折延遲愈合，甚至不愈合，易導致鋼板斷裂，影響治療效果[6-7]。微創(chuàng)手術技術近幾年在臨床上得到了醫(yī)患的高度認可，其具有軟組織剝離少，維持了骨折愈合的生物力學環(huán)境、創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢[8-9]，該手術技術越來越受到創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的高度重視。

本研究中微創(chuàng)經皮切開復位內固定手術保護了骨折周圍內環(huán)境，保護了骨折周圍血供，盡量減少了對骨折周圍血供的破壞，加速了骨折愈合，因其手術切口小，不暴露骨折端，減少術中出血，減輕手術應激反應，故術中出血量少于常規(guī)組，骨折愈合時間就住院時間短于常規(guī)組；因常規(guī)組需大切口，增加了手術縫合筋膜、皮下及皮膚時間，故常規(guī)組手術時間要長于微創(chuàng)組。這與范磊等[10]研究結果大致相同。

本研究中采取微創(chuàng)經皮內固定手術基本不暴露骨折端段及脛骨，加之術中出血少，應激反應輕，手術時間短[11-12]，故感染及皮膚壞死發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。微創(chuàng)組因骨折端段血供破壞小，為骨痂的生長提供了良好的生物學環(huán)境，加速了骨折愈合，故未出現(xiàn)骨折延遲愈合，因骨不連在行走及負重時出現(xiàn)了應力集中于鋼板，行走時間長則鋼板疲勞，引發(fā)鋼板斷裂，經皮微創(chuàng)技術手術方案，加速了骨折愈合，避免了骨不連[13]，故未出現(xiàn)鋼板斷裂。因其減少了減少患者住院時間，出血量少，并發(fā)癥發(fā)生情況少，具有高安全性，術后恢復快等優(yōu)點，故可獲得一個良好的踝關節(jié)功能及活動度，提升踝關節(jié)評分[14-15]。常規(guī)組應用切開復位手術固定，需要將骨膜進行大片的剝離，破壞了骨折端血供，故其并發(fā)癥發(fā)生率、踝關節(jié)評分差于微創(chuàng)組。

綜上所述，微創(chuàng)經皮內固定術治療老年脛骨中下段骨折，可以達到理想的治療效果，能夠減少患者住院時間和出血量，并發(fā)癥發(fā)生少，術后恢復快，加速了骨折愈合，還能提高患者踝關節(jié)功能。