杜 健 (天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室,天津 300400)

近年來，隨著現(xiàn)代社會的進步和整體生活水平的持續(xù)性提高，人口老齡化趨勢逐漸加劇[1]。老年患者臨床病例隨之增多，由于其血管脆性高，合并心腦血管疾病的可能性及風(fēng)險性較高，對外科手術(shù)及麻醉的耐受力減弱，并發(fā)癥增多，其 中，術(shù)后譫妄(POD)是老年患者術(shù)后早期并發(fā)癥中的重要表現(xiàn)。譫妄是指患者急性腦功能衰減，此類患者多伴有認知功能障礙以及意識紊亂等不良癥狀。POD多發(fā)于老年手術(shù)患者[2]。本病發(fā)病率逐年上升，導(dǎo)致術(shù)后病死率明顯增加，繼而引發(fā)了系列醫(yī)學(xué)問題[3]?，F(xiàn)階段針對POD的病理機制無明確統(tǒng)一定論，但炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激與POD發(fā)生關(guān)聯(lián)密切。H2可有效拮抗炎性反應(yīng)、氧化反應(yīng)、凋亡，在信號調(diào)節(jié)方面作用顯著，同時可保護患者多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病[4-5]。本研究對老年患者髖部骨折POD的患者80例，就實施H2吸入治療方案的臨床價值予以研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：80例老年髖部骨折手術(shù)患者，均為2020年12月～2021年6月期間于我院就診，依據(jù)治療方案的差異均分為兩組。對照組40例，男25例，女15例；年齡62～86歲，平均(75.35±10.47)歲；體重(60.18±11.28)kg；ASA分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級23例；觀察組40例，男23例，女17例；年齡61～88歲，平均(75.41±10.51)歲；體重(60.43±11.32)kg；ASA分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級21例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)院倫理委員會批準執(zhí)行。

1.2納排標準：①納入標準：經(jīng)影像學(xué)檢查，與髖部骨折相關(guān)診斷條目相符[6]；具備相關(guān)手術(shù)指征者，且治療依從性較高；同意研究；無嚴重器質(zhì)性疾病、血液病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。②排除標準：心肝腎等重要器官嚴重基礎(chǔ)性疾病或凝血功能異常者；各類惡性腫瘤；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或各類精神疾病者。

1.3方法：觀察組使用氫氧氣霧化機(上海潓美醫(yī)療科技有限公司研發(fā))經(jīng)鼻導(dǎo)管給予患者 66.7%H2+33.3%O2，按照2∶1比例，充分混合后，予以患者吸入，時間控制在60 min，流量按照3 L/min進行設(shè)定；對照組所抽取患者均予以經(jīng)鼻導(dǎo)管33.3% O2吸入方案(0.5 L純氧+2.5 L空氣混合后),時間控制在60 min，流量控制在3 L/min進行設(shè)定。H2吸入后，患者采用連續(xù)硬膜外麻醉：選取L2-3間隙位置完成硬膜外穿刺并確保置管深達3 cm，給予0.75%羅哌卡因10 ml置入2%利多卡因5 ml混合液充分溶解，使用劑量為7～15 ml；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：選取L3-4間隙位置完成蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉穿刺操作，給予濃度0.75%羅哌卡因與2 ml+50%葡萄糖0.2 ml混合液充分稀釋，使用劑量為1.3～1.8 ml。要求麻醉平面于 T10水平以下，對圍手術(shù)期循環(huán)具有穩(wěn)定作用，術(shù)中予以患者純氧吸入，此階段需將流量控制在4 L/min。術(shù)后將患者送入麻醉復(fù)蘇室，觀察組予氫氧混合氣吸入，時間控制在1 min，對照組所抽取患者予O2吸入1 h。方法與麻醉前保持一致。

1.4觀察指標

1.4.1兩組動脈血氣情況：分別觀察兩組患者第二次H2吸入前、吸入0.5 h等不同時間點的pH、動脈血血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等各項動脈血氣變化情況。

1.4.2兩組白細胞介素(IL)-6及超氧化物歧化酶(SOD)活性情況：采集患者術(shù)前H2吸入前、術(shù)后吸入H2后第1天，第3天等不同時間動脈血樣5 ml，采取EDTA抗凝法，離心處理，取血漿，于-80℃冰箱環(huán)境中保存待檢，采用ELISA法對患者機體內(nèi)的IL-6濃度進行測定，并以羥胺法為參照，準確評估SOD活性。

1.4.3POD診斷：采用意識錯亂評估法(CAM)對患者術(shù)后第1天、第3天、第7天的POD進行評估，診斷標準具體如下：①精神狀態(tài)急性變化明顯伴波動性；②存在注意力障礙；③思維不清晰；④意識狀態(tài)發(fā)生異常改變。①和②并存，且與③或④的任一項相符，即表示患者存在POD，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后7 d POD發(fā)生例數(shù)，并計算其所占比率。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS22.0進行t及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組動脈血氣變化情況:經(jīng)對兩組H2吸入前、吸入0.5 h的pH、PaO2、PaCO2等各項動脈血氣指標進行評測，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組動脈血氣變化情況

2.2兩組IL-6濃度及SOD活性對比:兩組術(shù)后吸入H2后第1天，第3天等不同時間的IL-6濃度相比于術(shù)前H2吸入前均居于明顯升高水平，SOD活性相比于術(shù)前H2吸入前均居于明顯減弱趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后吸入H2后第1天，第3天等時不同時間的IL-6濃度相比于對照組均居于明顯降低趨勢，SOD活性相比于對照組均居于明顯增強趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2～3。

表2 兩組IL-6濃度對比

表3 兩SOD活性對比

2.3兩組POD發(fā)生率對比：觀察組POD發(fā)生率相比于對照組明顯大幅減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組POD發(fā)生率對比[n(%),n=40]

3 討論

隨著臨床外科麻醉技術(shù)的改進優(yōu)化和持續(xù)提升，老年手術(shù)患者逐年上升，可明顯增加POD的發(fā)生。髖部骨折術(shù)后7 d內(nèi)，老年患者多會并發(fā)POD，此癥狀為中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，臨床較為常見，以意識水平突發(fā)改變和急性發(fā)作的注意力障礙為典型癥狀表現(xiàn)。本文結(jié)果顯示，高濃度H2吸入的嚴格實施對老年髖部骨折患者POD防控具顯著意義，分析原因與炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激的積極有效調(diào)控有關(guān)，為H2吸入防治POD具有積極意義。H2是一種可選擇的抗氧化、抗炎效果良好的新型醫(yī)學(xué)氣體分子。 自由基可對機體細胞內(nèi)脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和核酸水平造成不同程度的損傷，能經(jīng)由脂質(zhì)過氧化作用的影響，導(dǎo)致生物膜受損，繼而造成細胞代謝障礙、能量耗竭，是致使細胞受損和凋亡的主要危險因素[7-8]。H2可將羥基自由基和過氧亞硝基陰離子二者之間進行選擇性清除，其主要作用體現(xiàn)在選擇性抗氧化。H2對保護患者的認知功能，與H2可對氧化應(yīng)激進行有效抑制相關(guān)，從而可使神經(jīng)元凋亡得以控制。H2可對IL-6/IL-8等促炎細胞因子釋放進行有效抑制，抗炎作用較為顯著，同時可使大鼠海馬組織的功能損傷得以明顯減輕[9]。高濃度H2可對低溶度H2的缺陷得以快速彌補。66.7%的高濃度H2吸入的安全性及有效性經(jīng)由多項臨床醫(yī)學(xué)研究證實可用于臨床患者疾病治療。通過呼吸系統(tǒng)于人體血液內(nèi)充分溶解，氫分子體積極小，可在全身范圍內(nèi)得以快速滲透擴散，穿透生理屏障和細胞膜后順利進入細胞核，通過拮抗選擇性氧化和炎性反應(yīng)充分發(fā)揮良好的保護作用[10-11]。

POD病因病機復(fù)雜多樣，主要與年齡增長、手術(shù)部位等相關(guān)因素有關(guān)，有研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性介質(zhì)的釋放，是誘發(fā)POD的關(guān)鍵[12]。IL-6 是一種可調(diào)節(jié)急性期炎性反應(yīng)的重要促炎細胞因子，對于炎性細胞的聚集和炎性介質(zhì)的釋放具有促進和激活作用，在神經(jīng)及免疫系統(tǒng)中作用顯著。SOD是于生化細胞中產(chǎn)生的抗氧化劑，它通過把O2向過氧化氫(H2O2)進行轉(zhuǎn)化，再被過氧化氫酶和氧化物酶轉(zhuǎn)化為無害水，對細胞避免氧自由基的毒害具有良好的保護作用。有研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，H2吸入可調(diào)節(jié)海馬組織中的MDA水平和SOD水平，前者會明顯下降，后者會明顯提升，說明H2對機體抗氧化酶活性具有積極改善意義；同時H2也可使IL-1β、IL-6多種促炎細胞因子的濃度得以顯著降低，同時對抗炎細胞因子IL-10濃度具有顯著提升作用，有利于減輕患者腦損傷。本文結(jié)果顯示，高濃度H2吸入對老年患者髖部骨折術(shù)后IL-6濃度具有抑制作用，同時可使SOD活性得以增強。因此，H2吸入對氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)發(fā)揮具有積極促進作用，進而可有效防治POD。

綜上，臨床針對老年患者髖部骨折，予以采取H2吸入方案可取得顯著效果，同時在POD的發(fā)生率防治方面作用積極。