馬汝駙，姚靜靜 (鹽城市阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇 阜寧 224400)

房顫發(fā)作時(shí)心房的收縮功能減退、心臟瓣膜關(guān)閉不全，易導(dǎo)致心臟內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)改變，血液瘀滯而形成血栓，增加栓塞事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此抗凝治療是房顫患者不容忽視的環(huán)節(jié)，在減少卒中、栓塞事件等方面具有重要意義。華法林是臨床上常用的口服抗凝藥，主要通過(guò)抑制維生素K在肝臟內(nèi)合成的各種凝血因子起到抗凝作用，是房顫患者抗凝治療的理想選擇。房顫的發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，臨床上的老年房顫患者明顯增加。華法林的代謝受食物、藥物等多種因素的影響，需頻繁監(jiān)測(cè)INR值來(lái)調(diào)整用藥，老年房顫患者常伴有多種疾病，同時(shí)服用的藥物較多，易改變?nèi)A法林的藥代動(dòng)力學(xué)，影響抗凝效果[1]。利伐沙班為新型口服抗凝藥物，主要通過(guò)抑制Xa因子而發(fā)揮抗凝作用，具有無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血、藥物相互作用小等特點(diǎn)[2]，相比華法林或許能夠發(fā)揮更好的抗凝效果。本研究探討老年非瓣膜性房顫患者應(yīng)用利伐沙班的抗凝效果。

1 資料和方法

1.1一般資料：本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，使用隨機(jī)數(shù)字表法將2019年7月～2020年6月我院的60例老年非瓣膜性房顫患者分為對(duì)照組和觀(guān)察組各30例，兩組性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》[3]中房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥65歲的老年患者；③CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2分，具有高血栓風(fēng)險(xiǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有抗血小板及抗凝治療史者；②合并凝血功能障礙或出血傾向疾病者；③腎功能不全患者；④對(duì)華法林、利伐沙班過(guò)敏者。

1.2方法：對(duì)照組使用華法林抗凝，口服華法林(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314，2.5 mg/片)治療，第3～4天2.5 mg/(次·d)，4 d后2.5～5 mg/(次·d)，監(jiān)測(cè)并維持INR值達(dá)2～3。觀(guān)察組使用利伐沙班抗凝，口服利伐沙班(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180075,10 mg/片)20 mg/次，1次/d。兩組共治療1個(gè)月。

1.3觀(guān)察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：臨床治療效果分為顯效(無(wú)左心房血栓形成、無(wú)體循環(huán)栓塞發(fā)生、治療期間未發(fā)生出血事件)、有效(無(wú)左心房血栓形成、無(wú)體循環(huán)栓塞發(fā)生、治療期間偶發(fā)出血事件)、無(wú)效(左心房血栓形成、體循環(huán)栓塞發(fā)生、治療期間頻發(fā)出血事件)。凝血功能分別于治療前、后使用凝血儀監(jiān)測(cè)患者的凝血酶時(shí)間(TT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)。出血事件及不良反應(yīng)發(fā)生情況為隨訪(fǎng)12個(gè)月期間發(fā)生，一般出血(牙齦滲血、皮膚瘀斑、結(jié)膜點(diǎn)出血、咳血、血尿)、出血性腦卒中、顱外大出血，不良反應(yīng)為惡心嘔吐、皮疹、失眠、胸悶的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS22.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果比較：觀(guān)察組有效率(93.33%)明顯高于對(duì)照組(73.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[n(%)，n=30]

2.2兩組治療前后凝血指標(biāo)功能比較：治療后觀(guān)察組的TT、PT、APTT明顯高于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后凝血功能比較

2.3兩組出血事件及不良反應(yīng)比較：觀(guān)察組出血事件總發(fā)生率(3.33%)明顯低于對(duì)照組(20.00%)，不良反應(yīng)總發(fā)生率(6.67%)明顯低于對(duì)照組(26.67%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組出血事件及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)，n=30]

3 討論

房顫是臨床上常見(jiàn)的一種心律失常，發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年房顫患者也隨著增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由房顫導(dǎo)致的卒中占比高達(dá)15%～25% ，老年房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)較正常人高5～6倍。

華法林是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的口服抗凝藥，其有效性及安全性已得到較多證實(shí)，是房顫患者抗凝治療的金標(biāo)準(zhǔn)。華法林主要通過(guò)抑制維生素K與維生素K環(huán)氧化物的轉(zhuǎn)換過(guò)程來(lái)抑制維生素K參與的各種凝血因子的γ-羧化，影響各種凝血因子的生物活性，從而起到抗凝作用[4]。華法林的藥物作用時(shí)間長(zhǎng)、半衰期久、起效緩慢，導(dǎo)致其易與其他藥物發(fā)生相互作用，治療期間需頻繁監(jiān)測(cè)INR來(lái)保證用藥的安全性，同時(shí)華法林的抗凝效果易受到基因、飲食、藥物、伴隨疾病等多種因素的影響，存在較大的個(gè)體差異。老年非瓣膜性房顫患者常伴隨有多系統(tǒng)疾病、同時(shí)服用多種藥物，同時(shí)機(jī)體功能下降明顯，記憶力減退、活動(dòng)能力降低等也嚴(yán)重影響其依從性及隨診性，應(yīng)用華法林的抗凝效果不佳。

利伐沙班為Xa因子抑制劑，具有高度的選擇性和競(jìng)爭(zhēng)性，能夠抑制游離及結(jié)合的Xa因子，抑制凝血酶、纖維蛋白原的生成，從而起到抗凝作用。藥代動(dòng)力學(xué)表示，利伐沙班給藥后2.5～4 h達(dá)到血藥峰濃度，起效迅速，易在胃腸道吸收，生物利用度高達(dá)80%，主要經(jīng)肝腎排泄，不受食物、藥物的影響。相較華法林具有生物利用度高、量效穩(wěn)定、受食物藥物影響小、無(wú)需監(jiān)測(cè)INR等優(yōu)點(diǎn)[5]。

本研究中觀(guān)察組的有效率高于對(duì)照組，與呂雄勝等[6]人的研究結(jié)果一致。本研究不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，與何愛(ài)榮等[7]人的研究結(jié)果一致，說(shuō)明老年房顫患者應(yīng)用利伐沙班的抗凝效果顯著，能夠降低出血事件及不良反應(yīng)的發(fā)生率?？赡茉颍豪ド嘲嗤ㄟ^(guò)特異性直接、快速地抑制Xa因子，從而抑制凝血酶及纖維蛋白原的生成，無(wú)需抗凝血酶Ⅲ等輔助因子發(fā)揮活性，相比華法林的生物利用度高、量效穩(wěn)定、治療窗口寬，對(duì)已形成的凝血酶活性無(wú)影響，降低對(duì)生理性凝血的影響，從而起到提高抗凝效果，并降低出血事件及不良反應(yīng)發(fā)生的作用[8-10]。

本研究中，治療后觀(guān)察組的TT、PT、APTT高于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D低于對(duì)照組，說(shuō)明老年非瓣膜性房顫患者應(yīng)用利伐沙班能夠改善患者的凝血功能。分析原因：利伐沙班通過(guò)抑制凝血因子Ⅱa和凝血因子X(jué)a來(lái)影響血栓形成的過(guò)程，抑制凝血通路的終末階段，發(fā)揮抗凝作用，能夠抑制凝血酶及纖維蛋白原的生成，延長(zhǎng)APTT及PT時(shí)間，從而起到改善凝血功能的作用[11-12]。

綜上所述，老年非瓣膜性房顫患者應(yīng)用利伐沙班的抗凝效果顯著，能夠改善患者的凝血功能，降低出血事件及不良反應(yīng)的發(fā)生率。