胡浩翔，葉茜琳，盧增停，何綺桃，涂澤華 (廣東省中山市小欖人民醫(yī)院，廣東 中山 528415)

病態(tài)肥胖者易出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變以及并發(fā)相關(guān)代謝性疾病，腹腔鏡減重手術(shù)是有效的治療方法。病態(tài)肥胖患者術(shù)前一般存在困難氣道、肺順應(yīng)性下降以及肺功能減退等，加之麻醉過程中高氣道壓機(jī)械通氣有可能加重肺功能的損害，不利于患者安全度過圍術(shù)期。七氟烷具有松弛支氣管平滑肌、抑制乙酰膽堿和組胺釋放的作用，能有效改善肺通氣[1]，對(duì)肺功能具有一定的保護(hù)作用[2]。七氟烷血/氣分配系數(shù)小，可控性強(qiáng)，血液中的七氟烷依靠氣體分壓差以物理方式迅速釋放，不依賴器官代謝，受脂肪影響較少，無明顯二次分布，患者意識(shí)恢復(fù)迅速。同時(shí)七氟烷能明顯減少肌松劑的用量，復(fù)蘇期意識(shí)和肌力的迅速恢復(fù)能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，對(duì)肥胖患者的氣道管理和肺功能的恢復(fù)更加有利[3-4]。本文于本院2019年6月～2020年6月收治的行腹腔鏡減重手術(shù)的病態(tài)肥胖患者中，隨機(jī)選取60例作為樣本，觀察七氟烷吸入麻醉對(duì)患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組30例，男/女=17/13，年齡(31.5±3.0)歲，BMI(38.4±2.5)。對(duì)照組，性別：男/女=18/12，年齡(32.0±2.5)歲，BMI(39.2±3.1)kg/m2。兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。入組所有患者，均符合手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前檢查無明顯異常，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前已簽署知情同意書，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2麻醉方法：患者術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h。常規(guī)監(jiān)測(cè)Bp、MAP、ECG、HR、SpO2、麻醉趨勢(shì)指數(shù)(NI)。在局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，取穩(wěn)定10 min后的數(shù)值為麻醉前基礎(chǔ)值。所有患者按理想體重(IBW)計(jì)算體重。

觀察組麻醉誘導(dǎo)使用舒芬太尼0.4 μg/kg+6%七氟烷(氧氣流量6 L/min)+順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)用丙泊酚2 mg/kg替代七氟烷。兩組均待NI降至40～50行氣管插管，機(jī)械通氣參數(shù)：VT 8 ml/kg，F(xiàn) 12次/min，I/E1：1.5～2.0，吸入氧濃度100%，調(diào)整呼吸頻率維持PETCO235～45 mm Hg。麻醉維持：觀察組七氟烷1%～3%吸入，對(duì)照組丙泊酚4～8 mg/(kg·h)泵注，維持麻醉深度NI在40～60之間。兩組均復(fù)合瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)連續(xù)輸注，輸注乳酸鈉林格液，術(shù)中根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)追加肌松藥物，手術(shù)結(jié)束前30 min追加舒芬太尼10 μg。手術(shù)完畢立即停用七氟烷、丙泊酚和瑞芬太尼，待患者能睜眼點(diǎn)頭，潮氣量及自主呼吸節(jié)律正常后拔出氣管插管導(dǎo)管，給予面罩吸氧(氧流量2 L/min)。術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。

1.3觀察指標(biāo)：肺功能觀察指標(biāo)：氣管插管前(T0)SpO2、毛細(xì)血管氧分壓(PAO2)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、毛細(xì)血管二氧化碳分壓(PaCO2)；氣管插管后5 min(T1)SpO2、PAO2、PaO2、PACO2、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)；氣管插管后40 min(T2)SpO2、PAO2、PaO2、PACO2、氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)；氣管插管拔管后5 min(T3)SpO2、PAO2、PaO2、PACO2。復(fù)蘇質(zhì)量觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、停藥睜眼點(diǎn)頭時(shí)間、氣管插管拔除時(shí)間，

2 結(jié)果

2.1兩組患者的肺功能：觀察組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)，與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)中PaO2(209.5±1.8)%、PaCO2(53.1±1.8)%、氣道平臺(tái)壓(15.6±0.6)cmH2O、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(192.5±2.0)cmH2O、OI(450±9.5)mmHg、RI 0.5±0.7，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后PaO2(77.7±2.6)%、PaCO2(48.6±3.0)%、氣道平臺(tái)壓(13.5±0.7)cmH2O、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(180.9±1.6)cmH2O、OI(415±3.6)mmHg、RI 0.5±0.2，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的肺功能

2.2兩組手術(shù)與蘇醒情況比較：觀察組術(shù)時(shí)(46.8±1.9)min，與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組自主呼吸恢復(fù)(5.4±0.5)min、蘇醒時(shí)間(9.1±0.4)min、停藥至睜眼時(shí)間(6.2±0.8)min、拔管時(shí)間(11.8±2.0)min、蘇醒期不良事件發(fā)生率2.9%、躁動(dòng)評(píng)分(0.3±0.1)分，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)與蘇醒情況

3 討論

由于病態(tài)肥胖患者特殊的生理病理改變，使得肥胖患者的麻醉面臨著巨大的挑戰(zhàn)。首先，肥胖患者因胸、腹部脂肪堆積，分別對(duì)胸廓及膈肌產(chǎn)生機(jī)械壓迫，其肺順應(yīng)性及功能殘氣量下降，且常合并阻塞性睡眠呼吸暫停、低通氣綜合征等[4]。全麻醉誘導(dǎo)后功能殘氣量進(jìn)一步下降，術(shù)中平臥位以及CO2氣腹使膈肌上臺(tái)，胸內(nèi)壓進(jìn)一步增大，容易形成高阻力機(jī)械通氣，有導(dǎo)致通氣相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，且與通氣時(shí)長(zhǎng)有一定關(guān)系[5]。術(shù)中肥胖患者存在肺內(nèi)分流，通氣/血比例失調(diào)，術(shù)中與術(shù)后容易出現(xiàn)肺不張，不利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)，有增加圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。其次，病態(tài)肥胖患者的高脂肪含量容易導(dǎo)致脂溶性藥物蓄積，術(shù)后容易出現(xiàn)因藥物蓄積導(dǎo)致的蘇醒延遲甚至延遲性呼吸抑制，術(shù)后不良事件及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率增加，以上兩點(diǎn)最終嚴(yán)重影響圍術(shù)期肥胖患者的安全與手術(shù)質(zhì)量。因此，在選擇合適的麻醉藥物顯得尤為重要。作者認(rèn)為對(duì)于病態(tài)肥胖患者理想的麻醉藥物應(yīng)該具有起效快，對(duì)循環(huán)抑制小，消除快，無明顯積蓄，蘇醒完全，有一定的肺功能保護(hù)作用[6]。七氟烷可抑制NF-kB通路，影響TLR4及其相關(guān)通路產(chǎn)物表達(dá)，調(diào)節(jié)炎性因子及其他相關(guān)因子，同時(shí)激活P38，降低氣管平滑肌敏感性，松弛支氣管平滑肌，具有一定肺保護(hù)作用，改善通氣。七氟烷血/氣分配系數(shù)小，可控性強(qiáng)，血液中的七氟烷依靠氣體分壓差以物理方式迅速釋放，不依賴器官代謝，受脂肪影響較少，意識(shí)恢復(fù)迅速，同時(shí)能明顯減少肌松劑的用量。復(fù)蘇期意識(shí)和肌力的迅速恢復(fù)能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，對(duì)病態(tài)肥胖患者氣道的管理更加安全有利[7]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用觀察組患者，術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)，與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。應(yīng)用七氟烷的患者，術(shù)中T1、T2時(shí)刻的PaO2、PaCO2、氣道平臺(tái)壓、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性與靜脈麻醉差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后T3時(shí)刻中，應(yīng)用七氟烷者PaO2、PaCO2、氣道平臺(tái)壓、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性與靜脈麻醉相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述研究結(jié)果表明，與靜脈麻醉相比，七氟烷更加有助于改善病態(tài)肥胖患者腹腔鏡減重手術(shù)中以及術(shù)后的肺功能。導(dǎo)致上述現(xiàn)象出現(xiàn)的原因，可能與七氟烷對(duì)肺保護(hù)功能有關(guān)。此外，應(yīng)用七氟烷，同樣有助于降低患者術(shù)中發(fā)生氣道激惹的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者手術(shù)安全性的提升，具有重要價(jià)值。相對(duì)于體重正常人群而言，病態(tài)肥胖患者，多伴有呼吸力學(xué)改變，且肺損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，該現(xiàn)象的出現(xiàn)，與胸壁肥厚限制通氣有關(guān)[8]。肺損傷的主要原因是氣壓傷、容積傷，氣壓傷主要由氣道壓升高引起。本實(shí)驗(yàn)中七氟烷麻醉組氣腹后的氣道壓 小于丙泊酚麻醉組，可見七氟醚麻醉組在預(yù)防氣道高反應(yīng)性、預(yù)防肺損傷方面較異丙酚麻醉組有更積極的意義。

全身麻醉患者，術(shù)后的蘇醒情況，屬于臨床關(guān)注的主要指標(biāo)[7]。為判斷麻醉方法的選擇對(duì)術(shù)后蘇醒的影響，本院同樣對(duì)患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間等情況進(jìn)行了觀察。結(jié)果顯示，應(yīng)用七氟烷的患者，術(shù)時(shí)(46.8±1.9)min，與靜脈麻醉的患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究結(jié)果表明，不同麻醉方式，對(duì)手術(shù)時(shí)間無影響。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用七氟烷的患者，自主呼吸恢復(fù)(5.4±0.5)min、蘇醒時(shí)間(9.1±0.4)min、停藥至睜眼時(shí)間(6.2±0.8)min、拔管時(shí)間(11.8±2.0)min、蘇醒期不良事件發(fā)生率2.9%、躁動(dòng)評(píng)分(0.3±0.1)分，與靜脈麻醉的患者相比，優(yōu)勢(shì)顯著，提示七氟烷可有效縮短患者麻醉的恢復(fù)時(shí)間。相比傳統(tǒng)麻醉藥物，低流量七氟烷的麻醉起效時(shí)間更快，術(shù)后蘇醒質(zhì)量高。患者吸入七氟烷后，刺激呼吸系統(tǒng)，可以減少術(shù)中嗆咳的風(fēng)險(xiǎn)。除此以外，七氟烷見效快，癥狀消退更快，經(jīng)面罩吸入后2 min可以發(fā)揮作用，患者意識(shí)完全消失，且有一定的鎮(zhèn)痛、肌松的作用，有利于順利進(jìn)行手術(shù)。停止用藥后3～5 min，患者就會(huì)蘇醒，蘇醒質(zhì)量明顯提高，不會(huì)出現(xiàn)再次入睡的現(xiàn)象，患者的意識(shí)保持完全清醒。七氟烷對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響比較小，麻醉后患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間較短，能夠有效保護(hù)患者的肺功能。相對(duì)于體重?zé)o異常者而言，病態(tài)肥胖患者，機(jī)體脂肪組織量大，為達(dá)到良好的麻醉效果，需適當(dāng)增加麻醉藥物使用量，此舉同樣會(huì)導(dǎo)致藥效消失時(shí)間延長(zhǎng)。肺泡通氣量，屬于影響七氟烷等吸入性麻醉藥物清除時(shí)間的主要因素，七氟烷血溶解度較低，且較少分布于脂肪中。術(shù)后，藥物代謝以及清除所需時(shí)間較短，故患者麻醉蘇醒與拔管時(shí)間較短。于春宇[9]在研究中指出，肥胖患者手術(shù)中，應(yīng)用七氟烷患者，麻醉蘇醒時(shí)間(8.9±0.8)min，短于靜脈麻醉(12.6±2.0)min，研究結(jié)果與本文基本一致，均證實(shí)了七氟烷的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，將七氟烷吸入麻醉應(yīng)用到病態(tài)肥胖患者腹腔鏡減重手術(shù)中，能夠有效改善肺功能，縮短蘇醒以及拔管時(shí)間。