鄧崇文，廖喜望，周福印 (婁底市中心醫(yī)院普通外科，湖南 婁底 417000)

根治性手術(shù)是目前治療胃癌的常用方法,也是唯一能夠治愈胃癌的手段,近年來隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)良好的微創(chuàng)性、清晰的手術(shù)視野、術(shù)后快速恢復(fù)等優(yōu)勢現(xiàn)已逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)[1]。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(LDG)適用于病灶較遠(yuǎn)的腫瘤,切除遠(yuǎn)端胃后將近端殘留胃與十二指腸縫合,以保證消化道的完整性。傳統(tǒng)的BillrothⅠ式吻合術(shù)主要為三角吻合,需將十二指腸和胃扭曲一定的角度,進(jìn)而導(dǎo)致吻合口的張力較大,易發(fā)生吻合口漏、吻合口處組織缺血等并發(fā)癥,并且對(duì)十二指腸和胃的長度要求較高[2]。Overlap吻合術(shù)由三角吻合改良而來,通過將胃大彎和十二指腸前壁重疊吻合,吻合方向與十二指腸方向平行,能夠減少吻合口的張力,防止吻合口處組織缺血[3]。LDG應(yīng)用Overlap吻合術(shù)重建消化道或許能夠起到更好的效果,為此本文進(jìn)行了相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年2月～2020年2月我院LDG治療的胃癌患者101例,根據(jù)消化道重建術(shù)式的不同將其分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組59例,男35例,女24例,年齡49～78歲,平均(65.58±10.24)歲,平均體重指數(shù)(BMI，23.87±2.13)kg/m2,腫瘤最大徑<1 cm 31例,腫瘤最大徑≥1 cm 28例；腫瘤pT分期：pT1a 30例,pT1b 28例,pT2 1例；腫瘤pN分期：pN1 18例,pN2 38例,pN3 3例；淋巴管浸潤：陰性44例,陽性15例。觀察組42例,男28例,女14例,年齡50～79歲,平均(66.11±9.57)歲,平均BMI(24.12±2.65)kg/m2,腫瘤最大徑<1 cm 20例,腫瘤最大徑≥1 cm 22例；腫瘤pT分期：pT1a 21例,pT1b 21例,pT2 0例；腫瘤pN分期：pN1 17例,pN2 24例,pN3 1例；淋巴管浸潤：陰性32例,陽性10例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),所有患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理檢查確診的胃惡性腫瘤者;②具有LDG指征者;③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹腔鏡手術(shù)史者;②復(fù)發(fā)者;③中途轉(zhuǎn)開腹者。

1.2方法:兩組均進(jìn)行LDG治療,氣管插管全身麻醉,腹腔鏡,臍下置入10 mm套管針為觀察孔,左鎖骨中線平臍上2 cm及左腋前線肋緣下2 cm分別置入12 mm和5 mm套管針為操作孔,按照指南中的手術(shù)步驟進(jìn)行LDGD2根治術(shù)。對(duì)照組采用BillrothⅠ式吻合術(shù)重建消化道,腹腔鏡下離斷十二指腸,關(guān)閉氣腹,根據(jù)患者的身體情況于上腹正中做一6～8 cm的切口,置入切口保護(hù)套,將遠(yuǎn)端胃拖出切除,將殘留胃直接與十二指腸吻合。

觀察組采用Overlap吻合術(shù),將十二指腸向左側(cè)旋轉(zhuǎn)90°后使用腔鏡下直線吻合器離斷,切除胃遠(yuǎn)端時(shí)盡可能保留近端胃面積,有利于吻合。選擇殘余胃大彎吻合線開口與十二指腸殘端上壁吻合線開口,確定胃與十二指腸之間的張力足夠行Overlap吻合術(shù)后分別置入60 mm的吻合器,將殘胃與十二指腸上壁吻合。吻合線無滲血后同時(shí)切除十二指腸殘端,減少閉合線,關(guān)閉氣腹,根據(jù)患者的身體情況于上腹正中做3.5～5.5 cm的切口,取出標(biāo)本。

1.3觀察指標(biāo)：手術(shù)情況為手術(shù)時(shí)間、消化道吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切口長度,術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況為術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥為吻合口漏、吻合口狹窄、腸梗阻、胃排空障礙。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS22.0進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況對(duì)比：兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、消化道重建時(shí)間短于對(duì)照組,切口長度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況對(duì)比:觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(4.76%)與對(duì)照組(5.08%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況對(duì)比

3 討論

胃癌是目前臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,據(jù)統(tǒng)計(jì)胃癌的發(fā)病率與死亡率在惡性腫瘤中分別位居第五位和第三位[4]。目前對(duì)于胃癌患者的治療多以根治性手術(shù)為主,近年來隨著腹腔鏡器械及技術(shù)的發(fā)展成熟,完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)相比傳統(tǒng)腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)能夠在達(dá)到相同根治效果的同時(shí)起到更好的微創(chuàng)性,同時(shí)能夠?yàn)槲呛喜僮魈峁┝己们逦氖中g(shù)視野,有助于提高消化道重建的安全性,是未來胃癌腹腔鏡手術(shù)發(fā)展的主要方向,但腹腔鏡手術(shù)切除后的消化道重建仍是技術(shù)難點(diǎn)[5-6]。BillrothⅠ式吻合術(shù)是LDG重建消化道的傳統(tǒng)術(shù)式,具有簡單、易行的特點(diǎn),通過線型吻合器將胃與十二指腸吻合,但在腹腔鏡下的操作難度較大,由于受到吻合器方向的限制,需改變十二指腸的方向,對(duì)殘胃及十二指腸殘端長度的要求較高,并且吻合期間易出現(xiàn)吻合口組織缺血,吻合口張力過高等情況,進(jìn)而引發(fā)吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥[7]。

Overlap吻合術(shù)是一種BillrothⅠ式吻合術(shù)的改良術(shù)式,吻合時(shí)通過胃大彎與十二指腸上壁的重疊吻合來達(dá)到與胃和十二指腸的平行,能夠降低對(duì)胃和十二指腸游離的要求,避免對(duì)吻合口周圍結(jié)構(gòu)的損害及十二指腸殘端的缺血,重疊吻合能夠保持吻合口的張力均勻,從而到達(dá)順蠕動(dòng)方向排空、降低吻合口張力的作用[8-9]。

本研究說明LDG應(yīng)用Overlap吻合術(shù)重建消化道安全、有效,相比傳統(tǒng)的BillrothⅠ式吻合術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間及消化道吻合時(shí)間,減小切口長度,有利于術(shù)后恢復(fù)。分析原因：傳統(tǒng)的BillrothⅠ式吻合術(shù)需在腹部做一切口來在體外進(jìn)行胃的遠(yuǎn)端切除與消化道重建,操作復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間較長,Overlap吻合術(shù)借助腔下器械完全在腹腔內(nèi)完成吻合操作,從而大大縮短手術(shù)時(shí)間及消化道重建時(shí)間,同時(shí)在腹腔鏡下完成吻合操作的術(shù)野清晰,能夠減輕手術(shù)應(yīng)激及機(jī)械性損傷,并且吻合口的可靠性較高,能夠保證消化道的完整性,降低對(duì)殘胃功能的影響,從而起到縮短手術(shù)時(shí)間及消化道吻合時(shí)間、減小切口長度、有利于術(shù)后恢復(fù)的作用[10-12]。

綜上所述,LDG應(yīng)用Overlap吻合術(shù)重建消化道安全、有效,相比傳統(tǒng)的BillrothⅠ式吻合術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間及消化道吻合時(shí)間,減小切口長度,有利于術(shù)后恢復(fù)。