曾廣軒，陳霞光，李正南 (贛州市人民醫(yī)院骨科，江西 贛州 341000)

肩袖巨大撕裂是因外傷或肩關(guān)節(jié)慢性病變而導(dǎo)致的以肩頸部持續(xù)疼痛、活動(dòng)功能受限為主要臨床癥狀的一類疾病，會(huì)對(duì)患者正常生活與睡眠造成極大的影響[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)技術(shù)在肩袖巨大撕裂治療中取得了非常大的進(jìn)展，但目前肩袖巨大撕裂術(shù)后再撕裂率依然較高。研究表明，腱骨愈合不良是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因，因此，促進(jìn)腱骨截面內(nèi)軟骨層再生成為了肩袖巨大撕裂治療中的關(guān)鍵[2]。當(dāng)前促進(jìn)腱骨愈合的方法有多種，大結(jié)節(jié)骨髓刺激以及富血小板血漿(PRP)均是很好的方法，均可為腱骨愈合創(chuàng)造良好的條件，對(duì)促進(jìn)肩功能恢復(fù)有積極的影響。本研究探討關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)中采取大結(jié)節(jié)骨髓刺激結(jié)合PRP治療肩袖巨大撕裂的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析我院2019年1月～2020年12月收治的84例肩袖巨大撕裂患者資料，按照治療方案的不同將其分為對(duì)照組與觀察組，每組42例。對(duì)照組男24例，女18例；年齡50～80歲，平均(65.82±3.14)歲；撕裂部位：29例為優(yōu)勢(shì)肩，13例為非優(yōu)勢(shì)肩。觀察組中，男有23例，女有19例；年齡50～80歲，平均(65.74±3.26)歲；撕裂部位：28例為優(yōu)勢(shì)肩，14例為非優(yōu)勢(shì)肩。兩組相對(duì)應(yīng)臨床病歷資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)體格檢查、X線檢查、MRI等檢查確診肩袖巨大撕裂：撕裂范圍≥5 cm；符合手術(shù)指征；無精神異常、認(rèn)知異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有重要臟器(心腦肝腎)嚴(yán)重病變、惡性腫瘤；患有嚴(yán)重糖尿病、高血壓等內(nèi)科慢性疾?。痪薮蟛豢尚迯?fù)性肩袖損傷；既往接受過肩關(guān)節(jié)手術(shù)；本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：對(duì)照組采取關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療：患者取仰臥位，行全身麻醉，于患肩后側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡，對(duì)盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行探查；前方入路置入關(guān)節(jié)鏡至肩峰下間隙，對(duì)肩峰下滑囊予以清除；關(guān)節(jié)鏡下對(duì)肩袖撕裂端進(jìn)行修整，足印區(qū)打磨至骨面均勻滲血，鉆孔置入可吸收線錨釘，隨后對(duì)肩袖組織進(jìn)行縫合。觀察組實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下雙排修補(bǔ)術(shù)以及縫線橋修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合應(yīng)用大結(jié)節(jié)骨髓刺激與PRP。①手術(shù)方法：患者取仰臥位，行全身麻醉，先對(duì)損傷肩袖進(jìn)行評(píng)估；對(duì)存在肩胛下肌斷裂的患者通過縫合錨釘進(jìn)行修復(fù)，然后進(jìn)入肩峰下間隙行滑膜清掃，在此過程中注意避免損傷喙肩韌帶；獲得滿意的松解效果后，在大結(jié)節(jié)表面做去皮質(zhì)化處理；按照大結(jié)節(jié)骨髓刺激技術(shù)方法建立孔矩陣，于關(guān)節(jié)面外側(cè)2 mm處鉆孔并擰入內(nèi)排縫合錨釘，其尾線以褥式縫合方式穿過肌腱；于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)處鉆孔并擰入外排縫合錨釘，其尾線以簡(jiǎn)單縫合方式穿過肌腱；首先打結(jié)固定外排縫線，恢復(fù)肩袖解剖止點(diǎn)，然后打結(jié)固定內(nèi)排縫線，使肩袖組織完全覆蓋足跡部位，即通過雙排固定方式對(duì)肩袖進(jìn)行修復(fù)。②PRP備制與注射方法：抽取患者肘正中靜脈血20 ml，緩慢搖勻，以二次離心法制備PRP 4 ml，隨后加入 0.2 ml 10%氯化鈣；于手術(shù)結(jié)束前向關(guān)節(jié)腔注射1次；術(shù)后1.5個(gè)月后再連續(xù)關(guān)節(jié)腔注射5周，每周1次。

1.3觀察指標(biāo)：①于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月評(píng)估兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能：采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(UCLA)[3]以及美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASES)[4]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，UCLA量表內(nèi)容包括疼痛、功能、向前側(cè)屈曲活動(dòng)、前屈曲力量、患者滿意度5個(gè)方面，總分為35分，得分越高，說明患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越佳；ASES量表內(nèi)容包括疼痛、生活功能2個(gè)方面，總分為100分，得分越高，說明肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越佳。②記錄兩組患者術(shù)后12個(gè)月的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)上舉角度以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③記錄兩組隨訪期間手術(shù)并發(fā)癥(肩袖萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌無力)發(fā)生例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后的UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分比較：觀察組術(shù)前的UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后12個(gè)月的UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分比較分，n=42)

2.2兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)上舉角度以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：觀察組術(shù)后12個(gè)月的肩關(guān)節(jié)被動(dòng)上舉角度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(前屈、后伸、外旋)均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)被動(dòng)上舉角度以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)，n=42]

3 討論

肩袖巨大撕裂是臨床常見的肩部軟組織損傷，其病因主要包括兩大類，其中外在因素有肩關(guān)節(jié)使用過度、肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性損傷、肩峰撞擊等；內(nèi)在因素有肩峰自身形態(tài)改變、缺乏血流灌注區(qū)域以及肌腱慢性退行性改變等[5]。盡管目前臨床對(duì)肩袖巨大撕裂的病因以及損傷機(jī)制的了解不斷深入，但其治療仍是骨科醫(yī)師面臨的一大難度，而該病的治療目標(biāo)是減輕疼痛、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。

隨著外科技能、技術(shù)以及器械的改進(jìn)，關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)技術(shù)治療肩袖巨大撕裂取得進(jìn)展[6]。研究表明，未能達(dá)到牢固的腱骨愈合是肩袖再發(fā)撕裂的主要原因，但肩袖修補(bǔ)術(shù)后腱骨界面僅為瘢痕愈合，無法完全重建，抗拉強(qiáng)度降低，因此易再次發(fā)生撕裂[7]。所以，在肩袖修補(bǔ)愈合且腱骨完整的條件下，往往能取得更好的臨床療效。本研究結(jié)果提示，大結(jié)節(jié)骨髓刺激結(jié)合PRP在肩袖巨大撕裂治療中有較好的效果，能夠明顯減輕患者疼痛，改善其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)以及肩關(guān)節(jié)功能。在關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用大結(jié)節(jié)骨髓刺激技術(shù)，可以使骨髓中的干細(xì)胞溢出至修復(fù)后的腱骨界面，為腱骨的愈合創(chuàng)造一個(gè)良好的生物環(huán)境；并且能夠修復(fù)大結(jié)節(jié)囊變，促進(jìn)大結(jié)節(jié)足印區(qū)軟組織覆蓋，有利于肩袖的修復(fù)[8]。同時(shí)該技術(shù)具有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，固定可靠，可獲取較理想的腱骨界面壓力與接觸面積，有利于術(shù)后肩袖腱骨愈合，改善肩袖生物力學(xué)，減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)正常功能的恢復(fù)[9]。PRP是自體全血離心后得到的血小板濃縮物，而血小板可直接參與到止血、組織修復(fù)以及炎性反應(yīng)等生理病理過程，PRP中的血小板被激活后，會(huì)釋放出大量的生長(zhǎng)因子以及炎性調(diào)節(jié)因子，與修復(fù)細(xì)胞膜受體結(jié)合后，可促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)基因表達(dá)，誘導(dǎo)合成組織修復(fù)以及再生過程中所需的蛋白質(zhì)，從而促進(jìn)組織的修復(fù)與再生[10]。PRP中富含大量炎性調(diào)節(jié)因子，既能清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的局部炎性介質(zhì)，又可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖以及軟骨基質(zhì)修復(fù)，有利于腱骨界面內(nèi)軟骨層的再生[11]。本研究結(jié)果提示，大結(jié)節(jié)骨髓刺激結(jié)合PRP治療肩袖巨大撕裂，可有效預(yù)防或減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在肩袖修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用大結(jié)節(jié)骨髓刺激技術(shù)與PRP以及術(shù)后應(yīng)用PRP，可加速腱骨界面內(nèi)軟骨層的再生以及損傷組織的愈合，減輕疼痛和控制炎癥，并促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)，使肩關(guān)節(jié)的生物結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，從而減少再撕裂的發(fā)生[12]。同時(shí)患者術(shù)后配合針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練，不僅可有效減少肩袖萎縮、關(guān)節(jié)僵硬的并發(fā)癥的發(fā)生，還有利于加快功能康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，大結(jié)節(jié)骨髓刺激結(jié)合PRP在肩袖巨大撕裂治療中有著較好的效果，可有效減輕患者疼痛，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。