陳楚雯，蔣子裕 (.華南理工大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院兒科，廣東 佛山 5800；.華南理工大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院電生理科，廣東 佛山 5800)

川崎病即小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是最常見的兒童免疫性疾病，也是引起后天性心臟病最常見的原因。川崎病發(fā)病原因與免疫系統(tǒng)功能失衡有關(guān)，以全身血管炎為主要病變，好發(fā)于6個月～5歲的兒童，主要臨床特征為皮疹、發(fā)熱及頸部淋巴結(jié)腫大，嚴重可導(dǎo)致患兒心臟受損的疾病。在川崎病的急性期血液呈高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮功能明顯紊亂，這與冠脈瘤及冠狀血管擴張有重要關(guān)系，也易導(dǎo)致形成血栓，冠脈瘤破裂甚至猝死[1]。冠狀動脈(冠脈)損傷作為川崎病最嚴重的并發(fā)癥，如果能及早評估冠脈損傷的嚴重程度，識別冠脈受損的患兒，及早采取臨床干預(yù)對預(yù)后有重要的意義。

作為檢測自主神經(jīng)張力的無創(chuàng)技術(shù)心率減速力(DC)與心率均可以定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的張力及其平衡性[2]。作為川崎病最嚴重并發(fā)癥的冠脈損傷也會導(dǎo)致自主神經(jīng)功能的損傷，表現(xiàn)為心率變異性降低。趙剛等研究[3]結(jié)果表明，原發(fā)性高血壓患者的HRV部分指標對預(yù)測冠脈損傷具有較高的臨床價值。本研究旨在探討心率變異性，心率減速力與川崎病的冠脈損害之間是否存在關(guān)系,及時識別易出現(xiàn)冠脈受損的患兒，及早采取臨床干預(yù)對預(yù)后有重要的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年6月～2021年6月在華南理工大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院兒科收治的160例初發(fā)川崎病患兒。其中男82例，女76例，年齡2個月～8歲，平均2歲11個月。納入標準:①初發(fā)首診川崎病;②符合美國心臟病學(xué)會制定的川崎病診斷指南;③發(fā)病7 d內(nèi)；④未接受靜脈丙種球蛋白、激素或阿司匹林等；⑤臨床資料完整。冠脈損傷的診斷：B超檢查發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)冠狀動脈擴大、擴張、狹窄、動脈瘤時即可診斷為冠脈損傷。排除標準[4]:①葡萄球菌感染、各種出疹性傳染病、病毒性心肌炎、病毒感染、急性淋巴結(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、結(jié)締組織病等患兒；②惡性心腦血管疾病、遺傳代謝病、血液病、惡性腫瘤以及其他重要臟器的原發(fā)性疾病患兒；③復(fù)發(fā)再治療的患兒；④其他原因?qū)е碌男呐K和冠狀動脈的損傷。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料比較

受試者及監(jiān)護人均自愿參加本研究,并簽署知情同意書,本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2檢測方法

1.2.1觀察對象：患兒入院后均接受GE750彩色多普勒超聲診斷儀評估是否有動脈損害并分為觀察A組(合并冠脈損傷，n=68)和觀察B組(無動脈損傷，n=92)。同時選取100例同期進行健康體檢的兒童作為對照組。

1.2.2采用美國GE公司MARS7.0動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)記錄HRV指標和計算DC值：HRV指標如下:①時域指標為正常竇性N-N間期標準差(SDNN)、24 h每5分鐘N-N間期平均值的標準差(SDANN )、相鄰N-N間期差值的均方根值(RMSSD)。DC測定方法如下：①將動態(tài)心電圖經(jīng)1 200 Hz數(shù)字化自動處理系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為以心動周期RR值為縱坐標的序列圖，隨后將每一個心動周期的RR值與前一心動周期進行比較，確定該心動周期屬于心率減速或心率加速周期，比前一個心動周期延長者，稱為減速周期；相反，比前一個心動周期縮短者稱為加速周期。當實測的 RR 值比前一心動周期值延長或縮短超過5%時，該周期則被自動剔除；②以每個減速點或加速點為心率段的中心，依次取其兩側(cè)的15個心動周期組成一個心率段,進行不同心率段的有序排列；③經(jīng)位相整序后，分別計算對應(yīng)周期的平均值X(i)即對應(yīng)序號的周期進行信號平均(Phase RectifiedSignal Averaging，PRSA)，再將結(jié)果代入公式測定 DC值。計算公式如下：DC=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×1/4。X(0)系所有中心點 RR 間期的平均值；X(1)系中心點右側(cè)緊鄰的第一個心動周期的平均值；X(-1)系中心點左側(cè)緊鄰的第一個心動周期的平均值；X(-2)系中心點左側(cè)相鄰的第二個所有心動周期的平均值；④計算結(jié)果的單位為ms。當計算結(jié)果為正值時以DC表示；當計算結(jié)果為負值時以AC表示[5]。

1.2.3實驗室檢查：三組兒童于清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，采用美國睿捷NanoChecker 710免疫層析檢測儀及儀器配套的免疫試劑條檢測超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、肌鈣蛋白I(cTnl)及氨基末端腦鈉肽前體(BNP)。cTnI正常值為0.01～0.03 ng/ml，BNP正常值為0～500 ng/ml，hs-CRP正常值<5 mg/L，ESR<10 mm/h。

2 結(jié)果

2.1實驗室檢查比較：三組實驗室檢查情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 實驗室檢查比較

2.2川崎病患兒與對照組心率變異性、心率減速力比較：觀察A組和觀察B組的DC值、RMSSD、SDNN、SDANN值均低于對照組，三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。與觀察B組比較，觀察A組DC(P=0.005)、RMSSD(P=0.004)明顯降低，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 川崎病患兒與對照組心率變異性、心率減速力比較

2.3川崎病合并冠脈損害的患兒與臨床特征的相關(guān)性分析：DC、RMSSD、SDNN、SDANN值和冠脈損害的結(jié)果呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 川崎病合并冠脈損害的患兒與臨床特征的相關(guān)性分析

3 討論

川崎病并發(fā)的冠脈損傷會嚴重影響兒童的健康甚至導(dǎo)致患兒死亡，其原因可能與高激活的白細胞產(chǎn)生大量的細胞炎性因子，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷和功能障礙，容易形成冠狀動脈瘤、冠脈擴張甚至瓣膜病變等。人體正常情況下受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)雙重支配，為了滿足及適應(yīng)人體的需要，這兩組神經(jīng)分別從相反的方向?qū)π呐K進行調(diào)節(jié)。兩者從作用上相互拮抗、相互協(xié)調(diào)[6]，在正常生理情況下基本保持一種動態(tài)平衡。但在大多數(shù)情況下，這兩者中迷走神經(jīng)處于優(yōu)勢地位，這對心臟具有重要的保護意義。迷走神經(jīng)活性受損，可導(dǎo)致其張力降低，對心臟的負性頻率作用減弱，可導(dǎo)致各種各樣的心律失常[7]。國外已有大樣本研究[8]表明，心率減速能力的降低都與不良的預(yù)后相關(guān)，可用于預(yù)測冠脈損傷患者的心臟性死亡、猝死的發(fā)生。研究[9-12]表明，HRV指標對心肌梗死、慢性充血性心力衰竭、擴張型心肌病、原發(fā)性高血壓、糖尿病心臟自主神經(jīng)病變等眾多疾病的自主神經(jīng)功能評價都有很好的效果。

迷走神經(jīng)作為心臟的減速神經(jīng)，其興奮性降低時DC的數(shù)值也會減少。HRV的水平受迷走神經(jīng)的主導(dǎo)作用影響，HRV的大小也是與迷走神經(jīng)功能正常與否有直接影響的。本研究發(fā)現(xiàn)觀察A組和觀察B組其RMSSD、SDNN、SDANN指標,DC值均降低，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而且觀察A組患兒的DC值，RMSSD指標均明顯低于觀察B組的,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察A組的DC、RMSSD、SDNN、SDANN值和發(fā)生冠脈損害的臨床特征實驗室檢查結(jié)果呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明了HRV和DC在川崎病患兒合并冠脈損害有重要的應(yīng)用參考價值，也具有比較高的靈敏度，可根據(jù)HRV及DC值的指標變化將川崎病患兒確診，同時也可以較準確地預(yù)測患兒是否合并冠脈損害，從而較早采取有效治療手段。這也與相關(guān)文獻報道[10]的川崎病患兒是存在自主神經(jīng)功能損害的，合并冠脈損害的迷走神經(jīng)功能受損[11]更為明顯是相符合的,這也符合DC與自主神經(jīng)功能迷走神經(jīng)張力有關(guān)的理論。

綜上所述，川崎病的患兒心率變異性和DC值與冠脈損害具有較高的相關(guān)性，其在對川崎病患者發(fā)生冠脈損傷有較高的預(yù)測性。對川崎病患兒及早引入這兩個指標的檢查，能及早評估冠脈損傷的嚴重程度，識別冠脈受損的患兒，及早臨床干預(yù)對預(yù)后有重要的意義。