李 春，帕合爾丁·買買提，邊 拜 (烏魯木齊友愛醫(yī)院胸外科，新疆 烏魯木齊 830002)

加速康復(fù)外科(ERAS)是指在圍手術(shù)期采用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)的一系列優(yōu)化處理措施，以減少患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，加速患者的康復(fù)。目前胸部外科的微創(chuàng)手術(shù)正在飛速的發(fā)展，肺大皰的胸腔鏡手術(shù)已基本取代了開胸切除術(shù)，但不論是腔鏡手術(shù)還是開胸手術(shù)，術(shù)后均需常規(guī)放置胸腔閉式引流管。但是胸管也給患者造成了術(shù)后胸部疼痛癥狀，影響患者的通氣、換氣功能，從而導(dǎo)致肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量的下降，阻礙了術(shù)后患者的快速康復(fù)。目前胸外科對(duì)漏斗胸的微創(chuàng)矯治術(shù)已不放置胸管，并取得了良好的效果。本文分析了60例胸腔鏡下肺大皰切除的患者，探討術(shù)后不放置胸管的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2021年1月在我科采取胸腔鏡手術(shù)治療的肺大皰患者60例，本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有患者對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為ERAS組和對(duì)照組。ERAS組術(shù)后不放置胸管，其中男18例，女10例，年齡18～35歲，平均(20.8±6.1)歲；對(duì)照組術(shù)后常規(guī)放置胸管32例，其中男21例，女11例，年齡19～34歲，平均(23.6±4.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～35歲，體重指數(shù)(BMI)<25 kg/m2；②術(shù)前麻醉評(píng)估：麻醉ASA評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)，并排除患者存在困難氣道或氣道分泌物過多等情況；③肺部CT提示肺大皰局限于肺尖；④單側(cè)肺大皰手術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少；⑤無結(jié)核、肺炎、肺部惡性病變及肺膿腫等；⑥凝血功能正常，心肺功能及肝腎功能正常；⑦患者知情同意手術(shù)，并簽署知情同意書；⑧術(shù)中不進(jìn)行胸膜固定；⑨病例數(shù)據(jù)資料完整。兩組患者的年齡、性別、BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組數(shù)據(jù)具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2手術(shù)方法：ERAS組治療方案：全身麻醉下行雙腔氣管插管，取健側(cè)臥位，腋下側(cè)胸部放置厚棉墊以增寬患側(cè)肋間隙。消毒鋪巾后，分別于腋前線第3肋間，腋后線第9肋間和腋中線第7肋間分別做一長約1.5 cm切口作為主操作孔，副操作孔和觀察孔。待人工氣胸形成，肺塌陷后，用胸腔鏡從觀察孔探尋肺大皰的位置，從操作孔夾持著肺大皰，在另一操作孔利用直線切割閉合器將肺大皰組織切除。用溫鹽水注入胸腔，以排除肺組織切緣是否漏氣。明確無肺漏氣及活動(dòng)性出血的情況下吸凈胸腔內(nèi)鹽水。將胸管經(jīng)操作孔置于胸膜頂處，依次縫合腔鏡孔及另一處操作孔。胸管處操作孔肌層留置縫線不打結(jié)，將胸管尾端沒入盛有無菌生理鹽水的水盆中，囑麻醉師膨肺，擠出胸腔內(nèi)殘留的氣體(排氣過程中要注意防止水倒流入胸腔)，水中再無氣泡冒出后，順勢拔除胸管，同時(shí)收緊管口的手術(shù)縫線，打結(jié)，并縫合皮下、皮膚，術(shù)畢。

對(duì)照組治療方案: 麻醉過程及肺大皰的切除過程和ERAS組相同。與ERAS組不同的是：肺大皰組織完整切除后，明確無肺漏氣及活動(dòng)性出血的情況下吸凈胸腔內(nèi)鹽水。在腋中線第7肋間觀察孔處置入胸管(28F)，外接胸腔閉式引流瓶，術(shù)畢。

兩組患者術(shù)后均給予Ⅰ級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)測及指脈氧監(jiān)測，治療上給予吸氧、化痰、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。手術(shù)次日兩組患者均進(jìn)行胸部CT檢查，查看患者肺組織膨脹和胸腔內(nèi)積液、積氣情況。并定期復(fù)查胸部CT，評(píng)估患者康復(fù)情況。讓患者盡早下地，以促進(jìn)肺組織膨脹。指導(dǎo)患者術(shù)后咯痰及肺功能訓(xùn)練。

1.3術(shù)后主要觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后疼痛評(píng)分：術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h的疼痛評(píng)分，按照視覺模擬評(píng)分量表(VAS)對(duì)疼痛度進(jìn)行評(píng)價(jià)。將疼痛的等級(jí)用0～10表示，將疼痛程度數(shù)字化，其中0分表示無痛，1～3分代表輕微疼痛，可以耐受；4～6分表示中度疼痛，睡眠受影響；7～10分表示重度疼痛，難以忍受，嚴(yán)重影響睡眠。評(píng)分越高，說明疼痛感越強(qiáng)。

1.3.2其他指標(biāo)：記錄術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間；術(shù)后復(fù)查胸部CT，根據(jù)CT結(jié)果記錄患者術(shù)后存在氣胸、胸腔積液和液氣胸等并發(fā)癥率，記錄患者術(shù)后住院時(shí)間，總住院費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

ERAS組術(shù)后24 h、48 h、72 h疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組[(2.82±1.13)分比(5.12±1.74)分、(1.92±0.83)分比(3.93±1.48)分和(1.01±0.44)分比(2.03±0.63)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組術(shù)后至下床活動(dòng)時(shí)間明顯低于對(duì)照組[(1.81±0.47)d比(3.23±1.63)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組[14.3%(4/28)比37.5%(12/32)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的4例均為少量氣胸，1周后復(fù)查氣胸吸收；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的12例患者中，3例為少量氣胸，5例為少量胸腔積液,4例為少量液氣胸，均未達(dá)到穿刺置管的指征，1周后復(fù)查胸部CT，氣胸及胸腔積液均消失。ERAS組術(shù)后住院時(shí)間低于對(duì)照組[(4.35±1.42)d比(6.23±1.76)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組住院費(fèi)用低于傳統(tǒng)組[(1.65±0.42)萬元比(1.92±0.57)萬元]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床效果組間觀察指標(biāo)對(duì)照表

3 討論

20世紀(jì)90年代丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet教授率先提出加速康復(fù)外科，該理念是在圍手術(shù)期采用基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)的一系列優(yōu)化處理措施，由快速康復(fù)外科小組密切配合完成(快速康復(fù)外科小組包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)等)，以減輕患者痛苦，達(dá)到最佳的治療效果[1]。2006年，ERAS理念引入我國，并在結(jié)直腸手術(shù)中充分體現(xiàn)了該理念的優(yōu)勢。鑒于普外科成功應(yīng)用ERAS理念的經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)胸外科醫(yī)師對(duì)ERAS理念的認(rèn)識(shí)也逐漸的深入。在快速康復(fù)外科理念影響下，胸外科醫(yī)師對(duì)漏斗胸的微創(chuàng)矯治術(shù)后不放置胸管，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，并達(dá)到了快速康復(fù)的效果[2]。Murakami等[3]采取腔鏡手術(shù)治療肺部腫瘤時(shí)術(shù)后未留置胸腔閉式引流管，效果良好。Gonzalez-Rivas等[4]也報(bào)道了早期肺癌術(shù)后未留置胸管是可行的。但對(duì)于胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后不放置胸腔閉式引流管的研究偏少。國外學(xué)者Padilla等指出加速康復(fù)外科理念基本要點(diǎn)之一: 能早期拔管者，盡量早期拔管；能不置胸管者，盡量不置胸管[5]。本研究就肺大皰手術(shù)患者無胸管與留置胸管相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，為臨床胸腔鏡肺大皰手術(shù)后是否留置胸管提供參考依據(jù)。

疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要指標(biāo)[6]，疼痛的原因有氣管插管、手術(shù)切口、導(dǎo)尿管及胸管等，其中胸管所致的疼痛尤為明顯。術(shù)后留置胸腔閉式引流管是肺大皰切除術(shù)后的常規(guī)操作,以便充分的引流出胸腔內(nèi)的氣體和液體,利于胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的形成，促進(jìn)肺的復(fù)張。但胸管對(duì)肋間神經(jīng)、胸膜或膈肌刺激造成疼痛，減弱了患者的深呼吸和咳嗽咯痰反應(yīng)，增加了肺不張和肺部感染的概率，對(duì)患者術(shù)后的快速康復(fù)造成負(fù)面的效果[7-8]。國內(nèi)學(xué)者劉建對(duì)30例腔鏡肺癌術(shù)后不留置胸腔閉式引流管患者的臨床資料進(jìn)行研究[9],結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后免胸管能有效減輕術(shù)后的疼痛，明顯減少鎮(zhèn)痛藥物的使用。本研究結(jié)果顯示，ERAS組24 h、48 h、72 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，符合加速康復(fù)外科的理念。

因肺大皰胸腔鏡切除術(shù)后的傷口、胸管對(duì)神經(jīng)和胸膜的刺激，胸帶的持續(xù)固定對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的限制，使肺功能收到一定的影響，容易使患者氣道產(chǎn)生分泌物，阻礙肺的復(fù)張及肺功能的恢復(fù)。另外患者術(shù)后對(duì)胸腔閉式引流管有不同程度的心理恐懼，擔(dān)心出現(xiàn)管道拔脫或水封瓶打翻再次形成氣胸，對(duì)術(shù)后早期下床活動(dòng)產(chǎn)生抵觸的情緒。但術(shù)后盡早下地活動(dòng)對(duì)于肺大皰切除術(shù)后患者的快速康復(fù)尤為重要，盡早下床活動(dòng)可以加快肺組織復(fù)張、促進(jìn)咳嗽排痰、促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)等。羅佳等對(duì)早期下床活動(dòng)對(duì)患者康復(fù)時(shí)間的影響中提到，盡早下地活動(dòng)，可使患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間明顯縮短[10]。本研究顯示未插胸管的ERAS組比對(duì)照組更早下地活動(dòng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

并發(fā)癥也是影響患者術(shù)后快速康復(fù)的因素之一。胸腔鏡肺大皰切除術(shù)后常見的并發(fā)癥是肺不張、積液、漏氣、炎性反應(yīng)等。放置胸腔閉式引流管不但可以引流胸腔內(nèi)的積氣及積液，而且還能盡早發(fā)現(xiàn)肺漏氣等并發(fā)癥。但胸腔內(nèi)的閉式引流管隨著患者的呼吸活動(dòng)反復(fù)刺激胸膜，引起胸腔內(nèi)滲出增多，導(dǎo)致患者術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)間延長。本研究顯示，ERAS組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的4例均為少量氣胸；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的12例患者中，3例為少量氣胸，5例為少量胸腔積液,4例為少量液氣胸。但兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥未達(dá)到細(xì)針穿刺抽液或者重新置管的指征。術(shù)后1周復(fù)查CT，兩組患者的胸膜腔內(nèi)積氣及積液已通過胸膜吸收或通過胸管排出。本研究ERAS組術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組，也體現(xiàn)了加速康復(fù)外科的優(yōu)勢。

ERAS組術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用分別為(4.35±1.42)d和(1.65±0.42)萬元，均低于對(duì)照組的(6.23±1.76)d和(1.92±0.57)萬元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組住院時(shí)間較短，住院費(fèi)用相對(duì)少。國內(nèi)學(xué)者董洋對(duì)住院費(fèi)用影響因素進(jìn)行分析，指出住院天數(shù)影響患者的住院費(fèi)用，住院天數(shù)越長，住院總費(fèi)用越多[11]。周忠彬?qū)ψ≡禾鞌?shù)和醫(yī)療費(fèi)用影響因素分析中也提到了延長住院天數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用也呈增加態(tài)勢[12]。對(duì)照組因?yàn)樘弁醇肮苈酚绊懟颊卟涣嫉男睦砘顒?dòng)，不利于患者加速康復(fù)，延長了患者的病程，導(dǎo)致了住院天數(shù)的延長及治療費(fèi)用的增加，與ERAS理念相悖。

綜上所述，在一定條件下，腔鏡肺大皰切除術(shù)后不留置胸管是安全的、可行的，可減輕患者痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)等方面發(fā)揮著明顯優(yōu)勢。符合加速康復(fù)外科的理念。