董國峰，鞏海英，高希春，田志遠(yuǎn)，鮑曉明

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院桓臺分院心內(nèi)二科，山東桓臺 256400

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）能及早開通閉塞的冠狀動脈，縮短心肌缺血時間，挽救更多存活心肌，是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療的首選方法［1］。急診PCI雖可開通梗死相關(guān)血管，使心外膜冠狀動脈恢復(fù)前向3級血流，完成心外膜血管水平的再灌注，但仍有一部分患者會出現(xiàn)冠脈微循環(huán)水平再灌注不良，達(dá)不到組織水平真正意義上的再灌注。老年人心肌梗死早期癥狀不典型，容易延遲就醫(yī)，且基礎(chǔ)疾病較多，從而大大減弱急診PCI的療效及臨床獲益［2-3］。急診PCI術(shù)中術(shù)后冠脈微循環(huán)保護(hù)，除了術(shù)中血栓抽吸、減少后擴(kuò)張外，目前尚無某種特效藥物可以預(yù)防冠脈微循環(huán)水平再灌注不良［4-6］。本文探討了大劑量硝普鈉聯(lián)合尼可地爾對急診PCI術(shù)中術(shù)后冠脈微循環(huán)的保護(hù)作用，以期為臨床急診PCI老年STEMI患者冠脈微循環(huán)保護(hù)提供一種新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年12月本院收治的老年STEMI患者165例，其中男116例、女49例，年齡60～86歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；持續(xù)胸痛>30 min，發(fā)病時間<12 h；心電圖相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2 mm，血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌鈣蛋白（cTnT）升高；患者及家屬同意行急診PCI并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前嚴(yán)重低血壓及心源性休克；既往有心肌梗死或心力衰竭史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組83例和對照組82例。治療組男57例、女26例，年齡（69.8±7.9）歲，體質(zhì)量（73.6±11.6）kg，高血壓43例，糖尿病28例，CK-MB（55.4±12.1）U/L，cTnT（35.1±18.6）pg/mL，NT-proB‐NP（178.3±37.7）pg/mL。對照組男59例、女23例，年齡（70.2±8.3）歲，體質(zhì)量（73.6±12.4）kg，高血壓45例，糖尿病 25例，CK-MB（51.6±11.7）U/L，cTnT（37.3±16.2）pg/mL，NT-proBNP（169.7±29.3）pg/mL。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)過山東大學(xué)齊魯醫(yī)院桓臺分院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬同意并在入組前簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組急診冠脈造影若顯示左主干或粗大前降支為罪犯血管，且導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定（血壓<90/60 mmHg），先行主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）植入，導(dǎo)絲通過及球囊預(yù)擴(kuò)張后發(fā)現(xiàn)血栓負(fù)荷重，則給予血栓抽吸。根據(jù)冠脈內(nèi)血栓負(fù)荷情況，在導(dǎo)絲通過后、球囊預(yù)擴(kuò)張后、支架植入后或球囊后擴(kuò)張后冠脈內(nèi)給予不同劑量的替羅非班。治療組反復(fù)給予大劑量硝普鈉（≥400 μg），若血壓偏低，提前給予不同劑量去甲腎上腺素泵入，維持血壓在110/60 mmHg以上，術(shù)后給予尼可地爾5 mg口服，3次/天。對照組術(shù)中若無慢血流或無復(fù)流，則無需常規(guī)使用硝普鈉或使用<400 μg劑量的硝普鈉，術(shù)后不給予尼可地爾口服。兩組術(shù)前均給予阿司匹林0.3 g、替格瑞洛180 mg口服，術(shù)后均給予阿司匹林（0.1 g，1次/天）、替格瑞洛（90 mg，2次/天）、瑞舒伐他?。?0 mg，每晚一次）口服。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組急診PCI術(shù)中慢血流或無復(fù)流的發(fā)生情況，住院期間患者死亡及心力衰竭發(fā)生情況。②分別計算兩組PCI術(shù)后24 h、30 d的心肌灌注顯像總積分。具體方法：分別于PCI術(shù)后24 h、30 d注射99mTc-MIBI 740 MBq，用SPECT行門控靜息心肌灌注斷層顯像，采用濾波反投影法重建圖像，由計算機(jī)處理得到垂直長軸、短軸及水平長軸3個斷層的圖像，同時用GESPECT軟件處理，左心室心肌分為17個節(jié)段，并對心肌攝取99mTc-MIBI的程度進(jìn)行積分，0分為攝取正常，1分為攝取輕度稀疏，2分為攝取明顯稀疏，3分為無攝取。③術(shù)前及PCI術(shù)后24 h、30 d分別測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末容積（LVEDV）及左室收縮末容積（LVESV），并比較兩組的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，當(dāng)n≥40且1≤T<5時，采用連續(xù)性校正的χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中一般情況比較 治療組術(shù)中冠脈內(nèi)替羅非班用量（9.6±3.2）mL，術(shù)中使用IABP 1例，行血栓抽吸10例，支架植入后擴(kuò)張35例，PCI手術(shù)時間（63.8±16.2）min，SPECT 檢 查 時 間（10.9±7.3）min，發(fā)病至血管開通時間（205.5±90.8）min，冠脈造影證實罪犯血管為左前降支（LAD）45例、左回旋支（LCX）15例、右冠狀動脈（RCA）23例，單支病變37例、雙支病變25例、三支病變21例。對照組術(shù)中冠脈內(nèi)替羅非班用量（9.1±2.6）mL，術(shù)中使用IABP 0例，行血栓抽吸12例，支架植入后擴(kuò)張33例，PCI手術(shù)時間（52.9±13.4）min，SPECT檢查時間（11.2±8.1）min，發(fā)病至血管開通時間（201.8±93.2）min，冠脈造影證實罪犯血管為LAD 47例、LCX 16例、RCA 19例，單支病變35例、雙支病變24例、三支病變23例。兩組上述術(shù)中資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組慢血流或無復(fù)流、死亡及心力衰竭發(fā)生情況比較 治療組急診PCI術(shù)中出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流2例，住院期間死亡1例，住院期間發(fā)生心力衰竭1例；對照組急診PCI術(shù)中出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流9例，住院期間死亡1例，住院期間發(fā)生心力衰竭8例；治療組術(shù)中慢血流或無復(fù)流發(fā)生例數(shù)、住院期間心力衰竭發(fā)生例數(shù)均低于對照組（P均<0.05）。

2.3 兩組SPECT心肌灌注顯像積分比較 見表1。

表1 兩組心肌灌注顯像積分比較（±s）

表1 兩組心肌灌注顯像積分比較（±s）

組別治療組對照組P值n 83 82心肌灌注顯像積分PCI術(shù)后24 h 7.1±1.9 9.6±2.1 0.037 PCI術(shù)后30 d 3.2±1.3 7.5±1.8 0.011

2.4 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同時點(diǎn)比較，#P<0.05。

n LVEF（%）組別治療組治療前術(shù)后24 h術(shù)后30 d對照組治療前術(shù)后24 h術(shù)后30 d LVEDV（mL）LVESV（mL）83 48.7±8.9 47.8±6.0 51.5±6.9#138.7±7.8 125.6±9.2*#118.7±9.9*#81.7±4.2 78.7±7.6*#57.8±9.3*#82 82.2±4.5 82.9±4.7 78.4±10.6 48.1±9.3 45.1±5.8 46.8±6.4 137.2±8.3 139.2±11.3 132.7±9.4

3 討論

STEMI盡早行急診PCI開通罪犯血管，可縮小心肌梗死面積，降低病死率，同時能預(yù)防左室重構(gòu)，改善長期預(yù)后。急診PCI術(shù)中開通梗死相關(guān)血管后，冠脈造影顯示前向血流TIMI 3級，但心外膜血管的完全再灌注并不等同于心肌微循環(huán)的完全再灌注。微血栓栓子或斑塊碎屑的脫落、微循環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫、心肌細(xì)胞鈣超載等多種原因可引起微循環(huán)水平再灌注不良，增加院內(nèi)心律失常、心力衰竭及死亡的發(fā)生，術(shù)中不注意微循環(huán)的保護(hù)會大大減弱急診PCI的療效及患者的臨床獲益［7-8］。研究［9-10］顯示，高齡與血栓負(fù)荷是急診PCI術(shù)中微循環(huán)灌注不足的獨(dú)立危險因素。老年急性心肌梗死患者是一個特殊群體，其具有以下特點(diǎn)：臨床癥狀不典型、疼痛閾值高、反應(yīng)遲鈍從而導(dǎo)致延遲就醫(yī)，合并基礎(chǔ)疾病較多，冠脈多支病變，這些特點(diǎn)也決定了老年急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)中微循環(huán)損傷的發(fā)生率更高，預(yù)后更差，需要引起臨床更多關(guān)注。

硝普鈉是一種速效和短效的血管擴(kuò)張劑，不同于硝酸酯類，硝普鈉不需要微血管平滑肌細(xì)胞代謝即可產(chǎn)生NO，NO是內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子，可顯著擴(kuò)張冠脈微小動脈，從而改善冠脈的微循環(huán)和心肌灌注水平。此外，它還有抑制血小板及多核中性粒細(xì)胞黏附與聚集、減輕內(nèi)皮炎癥等多重作用。多項研究［11-12］發(fā)現(xiàn)，硝普鈉在無復(fù)流現(xiàn)象的治療中發(fā)揮重要作用。由于硝普鈉的降壓作用較明顯，既往研究多使用50～300 μg的硝普鈉［13-14］。本研究中，治療組提前給予不同劑量去甲腎上腺泵入預(yù)防硝普鈉引起的血壓降低，在此基礎(chǔ)上，冠脈內(nèi)反復(fù)多次給予大劑量硝普鈉（>400 μg），與對照組相比術(shù)中無復(fù)流或慢血流的發(fā)生率低，治療組術(shù)后24 h時LVEDV、LVESV及SPECT心肌灌注顯像積分均低于對照組，說明大劑量硝普鈉在急診PCI術(shù)中對冠脈微循環(huán)有明顯的保護(hù)作用。

尼可地爾是一種具有硝酸酯樣特性的K+-ATP通道激動劑，既能擴(kuò)張心外膜冠狀動脈，又能擴(kuò)張冠脈微血管，特別是直徑<100 μm的微血管；同時具有抑制線粒體鈣超載、保護(hù)心肌細(xì)胞等多重藥理作用［15］。急性心肌梗死患者應(yīng)用尼可地爾可以增加微循環(huán)灌注，減少微循環(huán)閉塞區(qū)域，減少再灌注損傷，有效保護(hù)梗死的心?。?6］。本研究顯示，治療組在PCI術(shù)后30 d時，LVEF高于對照組，SPECT心肌灌注顯像積分、LVEDV及LVESV低于對照組，說明尼可地爾也具有改善心肌梗死后冠脈微循環(huán)及心功能的作用。組內(nèi)比較來看，術(shù)后30 d，治療組SPECT心肌灌注顯像積分下降更明顯，LVEF較術(shù)前略有升高，但尚無統(tǒng)計學(xué)差異，LVEDV及LVESV明顯下降；對照組LVEF、LVEDV及LVESV治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，術(shù)中大劑量硝普鈉及術(shù)后尼可地爾的聯(lián)合應(yīng)用，基于冠脈微循環(huán)的保護(hù)，患者術(shù)后住院期間心力衰竭的發(fā)生率低，心功能的改善更明顯。

綜上所述，老年STEMI患者急診PCI術(shù)中冠脈內(nèi)給予大劑量硝普鈉聯(lián)合術(shù)后尼可地爾口服可以有效保護(hù)冠脈微循環(huán)，減少患者住院期間的心力衰竭發(fā)生率及改善患者的心功能，但對患者長期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步長時間的隨訪。