0 引言

非計劃再次手術(shù)(Unplanned reoperation)是指在同一次住院期間,患者在首次手術(shù)后因各種原因重返手術(shù)室所進行的計劃外再次手術(shù),作為醫(yī)療質(zhì)量評價體系中的“重返類”指標之一,我國《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》

中將非計劃再次手術(shù)列為評審體系的核心指標,要求醫(yī)院有非計劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系.非計劃再次手術(shù)也是醫(yī)療糾紛的常見原因之一,作為質(zhì)控指標可以較為敏感地反映醫(yī)院外科系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量.

我院131份藥品說明書【藥物-乙醇相互作用】信息標注情況調(diào)查 …………………………………………… 劉雅娟等（13）：1845

本文對我院胃腸外科2013-01/2020-12期間78例接受非計劃再次手術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析,擬初步探討胃腸腫瘤非計劃再次手術(shù)的臨床特點和發(fā)生原因.

1 材料和方法

1.1 材料 2013-1/2020-12我院胃腸外科實施各級手術(shù)共計5871例,其中非計劃再次手術(shù)78例,占我科同期手術(shù)總例數(shù)的1.33%(78/5871),78例非計劃再次病例臨床及隨訪資料完整.

78例接受非計劃再次手術(shù)的患者中,男性62例,女性16例,男女比為3.875:1;患者年齡(43-83)歲,平均年齡(61.15±10.10)歲,70歲以上患者占58.97%(46/78).胃腫瘤患者28例,占35.90%(28/78);腸道腫瘤患者46例,占58.97%(46/78);后腹膜腫瘤患者4例,占5.13%(4/78).首次手術(shù)為腹腔鏡手術(shù)者34例,占43.59%(34/78);非腹腔鏡手術(shù)者44例,占56.41%(44/78).所有病例首次手術(shù)均為三級以上手術(shù),平均手術(shù)時間(213.49±65.68) min,首次手術(shù)與再次手術(shù)間隔時間(8.92±8.47) d.首次手術(shù)為急診手術(shù)者3例,占3.85%(3/78);首次手術(shù)術(shù)后24小時內(nèi)進行非計劃再次手術(shù)者14例,占17.95%(14/78);一次住院期間行兩次非計劃再次手術(shù)者2例,占2.56%(2/78).患者平均住院時間為(44.76±26.07) d,發(fā)生醫(yī)療糾紛者4例,占5.13%(4/78),占同期糾紛總數(shù)的50%(4/8),死亡及自動出院后死亡者3例,死亡率3.85%(3/78),占同期死亡患者總數(shù)的25%(3/12).

1.2 方法 比較非計劃再次手術(shù)與常規(guī)手術(shù)在性別、年齡、原發(fā)疾病(胃癌/腸癌)、手術(shù)方式、首次手術(shù)時間、術(shù)前白蛋白水平、合并疾病、術(shù)后病理分級、病理分期、住院時間、住院費用、手術(shù)費用、醫(yī)療糾紛與否、病情轉(zhuǎn)歸方面的統(tǒng)計學差異;對非計劃再次手術(shù)的影響因素進行多因素分析.

馬太太笑道：“易先生你太太不像你說話不算話，上次贏了不是答應(yīng)請客，到現(xiàn)在還是空頭支票，好意思的？想吃你一頓真不容易?！?/p>

2 結(jié)果

2.1 非計劃再次手術(shù)的臨床特點 與常規(guī)手術(shù)相比,非計劃再次手術(shù)患者在性別、首次手術(shù)時間、住院時間、住院費用、手術(shù)費用、醫(yī)療糾紛與否、病情轉(zhuǎn)歸方面有顯著性差異,在年齡、原發(fā)疾病(胃癌/腸癌)、手術(shù)方式(腹腔鏡/非腹腔鏡)、首次手術(shù)術(shù)前白蛋白水平、首次手術(shù)術(shù)前合并疾病(貧血、糖尿病、高血壓病等)、病理分級、病理分期方面無顯著性差異,見表1.Logistic回歸分析結(jié)果顯示,首次手術(shù)時間≥180 min(

＜0.01)、住院時間≥18 d(

＜0.01)是非計劃再次手術(shù)的獨立危險因素,見表2.

多數(shù)高校圖書館開展新媒體閱讀推廣方式和具體內(nèi)容并沒有明顯的差別，基本都是圖書“推薦”與“評論”，或是將傳統(tǒng)閱讀時代的推廣內(nèi)容“電子化”，并進一步融合、豐富了所推薦圖書的相關(guān)信息，給讀者提供了更直觀、更具參考價值的選擇性內(nèi)容[4]，在一定程度上，確實能鼓勵學生閱讀。但是，隨著新媒體技術(shù)的發(fā)展，大學生獲取信息的渠道不斷豐富，對圖書館依賴性降低，還是單純采用以往的模式推廣閱讀，不再像以往那樣吸引學生，活動效果大為降低。

2.2 非計劃再次手術(shù)的原因構(gòu)成 78例非計劃再次手術(shù)中,手術(shù)原因為吻合口瘺者28例(腸道腫瘤術(shù)后24例,胃腫瘤術(shù)后4例),占35.90%(28/78);術(shù)后出血28例(腹盆腔出血23例,吻合口出血5例),占35.90%(28/78);切口裂開10例,占12.82%(10/78);腸梗阻3例,占3.85%(3/78),其他原因9例(十二指腸殘端瘺3例,直腸陰道瘺2例,輸尿管漏1例,腸穿孔1例,腹股溝斜疝嵌頓1例,引流管斷裂異物殘留1例).就主要原因而言,在吻合口瘺方面,腸道腫瘤首次手術(shù)為胃腫瘤手術(shù)者,非計劃再次手術(shù)發(fā)生的首要原因為術(shù)后出血(16/28,57.14%),其次為吻合口瘺(4/28,14.29%)和切口裂開(4/28,14.29%);首次手術(shù)為腸道腫瘤手術(shù)者,非計劃再次手術(shù)發(fā)生的首要原因為吻合口瘺(24/46,52.17%),其次為出血(10/46,21.74%),再次為切口裂開(6/46,13.04%).在吻合口瘺方面,術(shù)后發(fā)生率明顯高于胃腫瘤術(shù)后(

＜0.01);在出血方面,胃腫瘤術(shù)后發(fā)生率明顯高于腸道腫瘤術(shù)后(

＜0.01);在切口裂開方面,二者無統(tǒng)計學差異(

=0.880)(見表3).

其中，只能為狀態(tài)良好的車組編配車次。指定任務(wù)包括早高峰與指定車次兩類，若B股道車組有早高峰任務(wù)，也應(yīng)為A股道狀態(tài)良好的車組編配車次。

3 討論

作為醫(yī)療質(zhì)量評價的重要負性指標,非計劃再次手術(shù)是醫(yī)療的非預(yù)期結(jié)果,會增加患者痛苦、延長住院時間、增加醫(yī)療費用,甚至有可能給患者帶來生命危險,是導致醫(yī)療糾紛的高危隱患之一,同時將對醫(yī)療資源造成不必要的浪費

.據(jù)國內(nèi)文獻報道,醫(yī)院總體非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率基準值為0.44%

.相比于實質(zhì)臟器手術(shù)者(肝、腎、骨等),空腔臟器手術(shù)者(食管、胃、腸等)非計劃再次手術(shù)發(fā)生率更高

.本研究統(tǒng)計所得本腫瘤醫(yī)院胃腸外科非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率為1.33%,與本專業(yè)同行所報道的數(shù)據(jù)相接近

.胃腸腫瘤手術(shù)時間長、難度大、復雜程度高,患者平均年齡大,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率要高于外科手術(shù)并發(fā)癥的平均發(fā)生率.

根據(jù)本研究的結(jié)果,與常規(guī)手術(shù)相比,非計劃再次手術(shù)在性別方面男多于女,有相關(guān)文獻

報道了類似結(jié)果,但具體原因不明.手術(shù)時間延長被認為是增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的高危因素之一

,本研究非計劃再次手術(shù)患者首次手術(shù)平均手術(shù)時間為(213.49±65.68) min,明顯長于常規(guī)手術(shù)患者[(180.38±78.97) min,

＜0.01],Logistic回歸分析結(jié)果也提示首次手術(shù)時間≥180 min是導致非計劃再次手術(shù)發(fā)生的獨立危險因素.非計劃再次手術(shù)患者的平均住院時間為(44.76±26.07) d,明顯長于常規(guī)手術(shù)患者[(18.08±3.46) d,

＜0.01],說明非計劃手術(shù)明顯延長了患者的住院時間,與相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果一致

.研究對象中占同期醫(yī)療糾紛50%(4/8)的患者接受了非計劃再次手術(shù),提示非計劃再次手術(shù)可以作為醫(yī)療糾紛的預(yù)警指標之一,與文獻觀點相符

.非計劃再次手術(shù)不僅增加患者痛苦,同時明顯延長住院時間、增加住院費用,這些都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的潛在危險因素,而且也增加了醫(yī)院的運營成本和管理難度

.本研究非計劃再次手術(shù)患者的死亡率為3.85%(3/78),治愈率為96.15%(75/78),提示雖然非計劃再次手術(shù)患者的死亡率高于常規(guī)手術(shù)患者,但非計劃再次手術(shù)仍是一種行之有效的治療手段,在準確把握適應(yīng)證的前提下,應(yīng)及時積極實施非計劃再次手術(shù).

據(jù)研究報道,術(shù)后出血和切口問題是非計劃再次手術(shù)的最主要原因

.本研究數(shù)據(jù)顯示,導致非計劃再次手術(shù)的胃腸腫瘤術(shù)后并發(fā)癥中,吻合口瘺(35.90%,28/78)與術(shù)后出血(35.90%,28/78)居首位,胃腫瘤患者非計劃再次手術(shù)的首要原因為術(shù)后出血(16/28,57.14%),而腸道腫瘤患者非計劃再次手術(shù)的首要原因為吻合口瘺(20/46,43.48%).吻合口瘺是空腔臟器手術(shù)所特有的術(shù)后并發(fā)癥,隨著臨床診療技術(shù)的不斷改進,已經(jīng)逐漸積累總結(jié)出一些避免非計劃再次手術(shù)的方法,比如胃腫瘤手術(shù)于術(shù)中留置空腸營養(yǎng)管和腹腔引流管,當術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺,在病情允許的情況下,可通過營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)并聯(lián)合腹腔沖洗來避免非計劃再次手術(shù);低位直腸腫瘤保肛手術(shù)時留置肛管或行預(yù)防性回腸造口,在一定程度上可避免因吻合口瘺導致的非計劃再次手術(shù),但預(yù)防性回腸造口尚需數(shù)月后行計劃性再次手術(shù)(回腸造口還納術(shù)).

非計劃再次手術(shù)的原因包括醫(yī)源性因素,即因手術(shù)或診治操作不當而需施行再次手術(shù);以及非醫(yī)源性因素,即因患者病情進展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次手術(shù).本研究所收集的78例非計劃再次手術(shù)中,除1例因術(shù)后拔除引流管時發(fā)生引流管斷裂、腹腔異物殘留外,其余77例均為術(shù)后并發(fā)癥即非醫(yī)源性因素所致,占98.72%(77/78),提示非計劃再次手術(shù)的直接原因是首次手術(shù)后并發(fā)癥,與同類文獻報道一致

.另外有研究數(shù)據(jù)顯示

,隨著醫(yī)療水平的逐漸提高,非計劃再次手術(shù)在時間分布上并未呈下降趨勢,這也從另一個側(cè)面反映了非醫(yī)源性因素在非計劃再次手術(shù)原因中居主要地位.患者年齡大、體質(zhì)弱、伴隨疾病多/重,以及術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn),被認為是非計劃再次手術(shù)發(fā)生的潛在危險因素

.

市售金銀花在帶有溫度控制的鼓風干燥箱中干燥成絕干物質(zhì)作吸濕試驗用, 分析純濃硫酸(重慶川東化工有限公司化學試劑廠)。

“以‘總部—配送中心—終端營銷網(wǎng)絡(luò)—農(nóng)民’的營銷方式開展業(yè)務(wù)工作，是佳禾農(nóng)資實現(xiàn)零距離為廣大農(nóng)民服務(wù)的模式。”王強說，佳禾農(nóng)資十分重視機制創(chuàng)新以及物流渠道的優(yōu)化。

4 結(jié)論

強龍壓不過地頭蛇，茶園潑了化學水他工廠不賠能脫身。談到后來還不是松了口。不賠可以啊，你把那些潑出去的污水收回去。

非計劃再次手術(shù)是近年來醫(yī)院管理較為關(guān)注的醫(yī)療質(zhì)量評價體系“重返類”指標,不同疾病非計劃再次手術(shù)的臨床特點與發(fā)生原因不同,目前關(guān)于腫瘤?？漆t(yī)院胃腸腫瘤非計劃再次手術(shù)的報道不多.

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 17.0軟件,計量資料以mean±SD表示,計數(shù)資料以頻數(shù)表示,并計算構(gòu)成比,計數(shù)資料差異性分析采用

檢驗,多因素分析采用非條件Logistic回歸分析,以

＜0.05為統(tǒng)計學顯著性差異.

非計劃再次手術(shù)是監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量與安全的有效指標,醫(yī)院應(yīng)將該指標作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重點,加強有效監(jiān)管,嚴格手術(shù)分級管理與授權(quán),提高手術(shù)質(zhì)量,降低患者死亡率,避免糾紛發(fā)生.

確定一家腫瘤?？漆t(yī)院胃腸外科非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率、臨床特點和發(fā)生原因.

對一家腫瘤?？漆t(yī)院胃腸外科的非計劃再次手術(shù)病例進行回顧性分析,探討此類病例的臨床特點和非計劃再次手術(shù)原因.

回顧性病例分析,統(tǒng)計分析包括構(gòu)成比計算、卡方檢驗、Logistic多因素回歸分析.

胃腸外科非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率為1.33%.與常規(guī)手術(shù)相比,非計劃再次手術(shù)患者男性居多、首次手術(shù)時間長、住院費用高、手術(shù)費用高、醫(yī)療糾紛多、病情轉(zhuǎn)歸差,首次手術(shù)時間≥180 min、住院時間≥18 d是非計劃再次手術(shù)的獨立危險因素.術(shù)后并發(fā)癥是胃腸外科非計劃再次手術(shù)的直接原因.

目前世界上修建的瀝青混凝土心墻壩已有100多座，西方歐美國家對瀝青混凝土心墻壩進行了大量研究，并有較為成熟的理論［2］。我國20世紀80年代建成了第一座瀝青混凝土壩［3］，雖然起步較晚，但發(fā)展較快，現(xiàn)已積累了一定設(shè)計經(jīng)驗［4-11］。隨著瀝青混凝土心墻設(shè)計理論日益完善，施工問題逐漸增多，尤其在寒冷地區(qū)的瀝青混凝土心墻壩施工經(jīng)驗較少，存在不少問題［12］。本文對瀝青混凝土心墻的施工進行研究，為實際的工程應(yīng)用提供指導，具有一定的實踐意義。

胃腸腫瘤非計劃再次手術(shù)明顯延長患者住院時間,增加醫(yī)療糾紛,影響病情轉(zhuǎn)歸,吻合口瘺、出血、切口裂開等術(shù)后并發(fā)癥是其發(fā)生的主要原因.

非計劃再次手術(shù)作為質(zhì)控指標可以較為敏感地反映醫(yī)院外科系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)院應(yīng)規(guī)范非計劃再次手術(shù)的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系,降低其發(fā)生率.

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