梁宇鵬, 劉培中, 張和針, 劉擎, 杜鵬沖, 艾長江, 聶梓權(quán)

廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院心血管內(nèi)科(廣東珠海 519000)

目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈(冠脈)介入診療術(shù)入徑以橈動(dòng)脈途徑(radial access,RA)為首選，具有患者痛苦少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，其使用率達(dá)到90%以上[1]。一種新型的橈動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)選擇入徑位于拇長展肌腱、拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、橈骨莖突圍成的三角形凹陷區(qū)，即鼻煙壺區(qū)，被稱為經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈入徑(distal radial artery，DRA)。有研究顯示該入徑具有患者舒適度高、壓迫止血時(shí)間短及對(duì)橈動(dòng)脈損傷小等優(yōu)點(diǎn)[2]，但目前臨床研究仍然較少，本研究探討該入徑用于經(jīng)皮冠脈造影術(shù)及介入治療術(shù)的安全性，為后續(xù)的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年12月在廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院住院，入院診斷考慮冠心病可能，擬行經(jīng)皮冠脈造影術(shù)或介入治療的患者120例,其中男82例，女38例，年齡(63.96±11.09)歲。根據(jù)入徑不同分為經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈入徑組(鼻煙壺區(qū)組)和經(jīng)常規(guī)橈動(dòng)脈入徑組(常規(guī)組)，每組各60例，兩組患者基線資料情況詳見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有擬行冠脈造影檢查或冠脈介入的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，無法觸診穿刺者；(2)Allen試驗(yàn)陰性者；(3)慢性腎臟病4期以上者；(4)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。該研究經(jīng)由廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(BF2021-071-01)，經(jīng)患者及家屬同意并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 操作要點(diǎn)

1.2.1 穿刺置管方法 常規(guī)消毒患者前臂、手背和手掌，鼻煙壺區(qū)組取鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)(圖1-A)，常規(guī)組選擇橈骨莖突近端橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，均采用埃普特橈動(dòng)脈鞘及自帶穿刺套管針穿刺，見穿刺針腔回血后推送0.5 cm，撤出針芯后回撤套管見血液搏動(dòng)性噴出，送入導(dǎo)引導(dǎo)絲至橈動(dòng)脈內(nèi)，退出套管，沿導(dǎo)絲置入動(dòng)脈鞘管(圖1-C)，經(jīng)鞘管注入肝素2 000 U、硝酸甘油200 μg，予行冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)介入治療。

1.2.2 壓迫止血方法 術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘管，鼻煙壺區(qū)組將紗塊折疊放置在穿刺點(diǎn)處，以優(yōu)力舒彈力繃帶加壓包扎(圖1-D)，術(shù)后3 h拆除繃帶。常規(guī)組使用泰爾茂TR-band橈動(dòng)脈止血器壓迫止血，術(shù)后6 h拆除止血器。如有出血，則以相同方法延長壓迫時(shí)間1 h。

1.3 臨床觀察指標(biāo)及定義 觀察兩組穿刺置管成功率、穿刺置管時(shí)間、冠脈造影時(shí)間、接受冠脈介入治療術(shù)例數(shù)、壓迫止血時(shí)間、血腫發(fā)生率及24 h橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率，術(shù)后隨訪指標(biāo)包括拇指麻木、活動(dòng)障礙發(fā)生率。觀察指標(biāo)定義：(1)穿刺置管成功：30 min內(nèi)成功穿刺并置入動(dòng)脈鞘管；(2)穿刺置管時(shí)間：從局部麻醉至置入動(dòng)脈鞘管并從側(cè)腔回抽見血的時(shí)間；(3)冠脈造影時(shí)間：從造影第一個(gè)體位影像至最后一個(gè)體位影像的時(shí)間；(4)術(shù)口血腫形成：術(shù)口周圍腫脹并需要給予多磺酸黏多糖乳膏等進(jìn)行消腫處理；(5)24 h橈動(dòng)脈閉塞：術(shù)后24 h內(nèi)橈動(dòng)脈走行區(qū)域出現(xiàn)腫脹疼痛，觸摸不到橈動(dòng)脈搏動(dòng)。

表1 兩組患者基線資料比較

注: A:鼻煙壺區(qū)解剖圖示;B:鼻煙壺區(qū)體表位置;C:穿刺置管成功;D:術(shù)后加壓包扎

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，用描述性統(tǒng)計(jì)分析描述患者基本特點(diǎn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主要觀察指標(biāo)結(jié)果 兩組穿刺置管時(shí)間、冠脈造影時(shí)間、術(shù)后壓迫時(shí)間相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而穿刺置管成功率、冠脈介入患者比例、平均支架置入數(shù)、術(shù)口血腫發(fā)生率、24 h橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2；術(shù)口血腫多見于反復(fù)穿刺的患者(圖2-A)，1例患者術(shù)后加壓包扎后出現(xiàn)嚴(yán)重的血腫，延伸至手背、手掌遠(yuǎn)端(圖2-B、C)，經(jīng)消腫、止痛、懸吊等保守治療后緩解。

2.2 術(shù)后隨訪 經(jīng)鼻煙壺區(qū)組有4例訴拇指麻木，無活動(dòng)障礙，均為輕微，不影響日常生活。

3 討論

國外臨床研究顯示經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈入徑具有對(duì)近段橈動(dòng)脈損傷小、壓迫止血時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)是較為迂曲、直徑小，穿刺難度更高、操作時(shí)間更長[2]。Kiemeneij[3]報(bào)道經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺置管行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)其成功率約為89%，多項(xiàng)臨床研究顯示其成功率在70%～90%之間[4-6]。本研究為單中心的觀察性研究，旨在探討經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及介入治療術(shù)的可行性及安全性，結(jié)果顯示鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈入徑具有較高的置管成功率，壓迫止血時(shí)間短、急性閉塞發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)。研究中鼻煙壺區(qū)組穿刺置管時(shí)間更長，穿刺置管成功率略低于常規(guī)組，Koutouzis等[7]研究經(jīng)鼻煙壺區(qū)組穿刺時(shí)間為(269±251)s，常規(guī)組為(140±161)s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。曹俊雄等[8]研究鼻煙壺區(qū)組與常規(guī)組成功率分別為85%、100%，冠脈造影時(shí)間分別為36、19 min，術(shù)后壓迫止血時(shí)間分別為120、240 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這主要是由鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈解剖特點(diǎn)所決定，一項(xiàng)日本研究指出鼻煙壺橈動(dòng)脈血管直徑更小，平均值為(2.6±0.5)mm，而橈骨莖突處橈動(dòng)脈平均直徑為(3.1±0.4)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，以及更為迂曲等[9]。本研究穿刺置管時(shí)間較其他研究更長，其原因可能與研究納入病例處于鼻煙壺區(qū)入徑置管術(shù)開展的早期階段，術(shù)者多為中低年資醫(yī)師，相關(guān)操作技巧、經(jīng)驗(yàn)缺乏有關(guān)。冠脈介入治療患者比例、平均支架置入數(shù)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈入徑適用于開展經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，該方面目前已有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈入徑用于冠脈急診PCI、慢性閉塞病變的處理[10-11]。

表2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)結(jié)果比較

注: A:反復(fù)穿刺失敗后術(shù)口血腫形成;B:鼻煙壺區(qū)組一例患者術(shù)后手部出現(xiàn)嚴(yán)重血腫,圖示其手背面；C:與B為同一例患者，圖示其手掌側(cè)面

以往的研究報(bào)道經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈入徑的并發(fā)癥發(fā)生率在5.1%～7.9%之間，包括血管痙攣、血腫形成、橈動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈夾層、拇指麻木，假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺未見報(bào)道，其中血腫發(fā)生率為7.4%，均較為輕微[4，12]。本項(xiàng)研究中經(jīng)鼻煙壺區(qū)組止血時(shí)間較短，但是術(shù)口血腫發(fā)生率似有增高趨勢(shì)，術(shù)口血腫多見于反復(fù)穿刺的患者，此外部分患者術(shù)后加壓包扎后出現(xiàn)術(shù)口周圍腫脹，向手部遠(yuǎn)端延伸，其中有1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血腫，延伸至手背、手掌遠(yuǎn)端(圖2)，經(jīng)消腫、止痛、懸吊等保守治療后緩解。其可能的原因是：(1)研究中采用穿透橈動(dòng)脈對(duì)側(cè)壁的穿刺方式可能在拔除動(dòng)脈鞘后出現(xiàn)對(duì)側(cè)壁滲血；(2)由于鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺難度更高，在抗凝、抗聚的情況下，穿刺次數(shù)越多越易導(dǎo)致血管及組織損傷腫脹；(3)目前國內(nèi)缺乏專用止血器，術(shù)后采用紗塊及彈力繃帶加壓包扎術(shù)口，當(dāng)紗塊與術(shù)口貼合不緊密或移位時(shí)，壓迫不充分易導(dǎo)致術(shù)口滲血，血腫形成。通過改進(jìn)穿刺方式，避免多過的穿刺、適時(shí)轉(zhuǎn)換為常規(guī)橈動(dòng)脈入徑，壓迫止血方法改進(jìn)，將有助于減少術(shù)口血腫的出現(xiàn)，以上經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)可供擬開展該項(xiàng)技術(shù)的單位參考。

綜上所述，本項(xiàng)研究認(rèn)為經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈入徑用于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)具有良好的可行性及安全性，可推廣使用。但鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈直徑小，迂曲，實(shí)踐中存在穿刺置管成功率偏低、操作時(shí)間稍長及術(shù)口血腫發(fā)生率偏高等問題，這些問題在開展該技術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以避免對(duì)患者造成傷害，由于本研究為單中心的觀察性研究，存在一定的局限性，目前尚有待更大樣本量的臨床研究來證實(shí)，并提出相應(yīng)的解決辦法，從而使該技術(shù)更好地服務(wù)于臨床。

利益相關(guān)聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：梁宇鵬負(fù)責(zé)提出調(diào)研整理文獻(xiàn)、設(shè)計(jì)研究方案、實(shí)施研究過程、統(tǒng)計(jì)分析、起草論文；劉培中負(fù)責(zé)研究選題、指導(dǎo)性支持、修訂論文、審核論文;劉擎、杜鵬沖、艾長江等負(fù)責(zé)實(shí)施研究過程、相關(guān)操作及臨床觀察；聶梓權(quán)負(fù)責(zé)研究數(shù)據(jù)收集、整理。