查曉亮, 王進(jìn), 羅奇, 李杰, 吳強(qiáng), 劉明強(qiáng), 何仁亮, 任波△

深圳市第三人民醫(yī)院 1麻醉科疼痛門診， 2肺科門診(廣東深圳 518112)

肩痛是疼痛科最為常見的疾病之一，已成為除慢性頭痛、慢性腰痛外發(fā)病率最高的疼痛性疾病[1]。以往觀點認(rèn)為肩周炎是引起肩關(guān)節(jié)周圍疼痛的主要病因，隨著對肩痛研究的深入，越來越多的學(xué)者認(rèn)為，肩袖損傷才是引起肩痛最常見的病因[2-3]。肩袖損傷可發(fā)生于各年齡段人群，發(fā)病率最高可達(dá)39%[4]，尤其好發(fā)于50歲以上的人群，且患病率隨著年齡增大而增加[5]。肩痛和活動受限是肩袖損傷的主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前，非手術(shù)治療仍是治療肩袖損傷的主要方式，包括休息、理療、熱敷、口服非甾體類藥物、針刀松解、關(guān)節(jié)周圍注射局麻藥與糖皮質(zhì)激素的混合液(以下簡稱消炎鎮(zhèn)痛液)等[6-7]，其中局部注射消炎鎮(zhèn)痛液被認(rèn)為是非手術(shù)治療中最經(jīng)典的方法之一。目前臨床中，大多數(shù)醫(yī)師仍是通過壓痛點注射消炎鎮(zhèn)痛液治療肩袖損傷，雖然取得了一定的療效，但是有效性和安全性仍不盡如人意。近年來超聲引導(dǎo)技術(shù)在疼痛治療中的應(yīng)用日益增多，本研究擬分析超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射消炎鎮(zhèn)痛液治療肩袖損傷的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2019-033)，所有患者治療前均簽署知情同意書。選取2020年3月至2021年2月在醫(yī)院疼痛門診就診的肩袖損傷患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為超聲引導(dǎo)組(U組)和痛點注射組(P組)，每組各40例。兩組患者性別、年齡、病程、患肩側(cè)別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷為肩袖損傷；(2)肩關(guān)節(jié)MR明確肩袖損傷，但無嚴(yán)重肩袖撕裂或斷裂；(3)肩關(guān)節(jié)活動受限明顯；(4)患者疼痛明顯，影響睡眠者；(5)經(jīng)休息、理療或藥物治療后，疼痛緩解不佳；(6)血壓、血糖控制滿意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患肩病程中接受過局部注射治療或其他有創(chuàng)治療；(2)局部皮膚感染、破潰；(3)合并嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、肝腎功能障礙等；(4)凝血功能障礙；(5)合并精神系統(tǒng)疾病不能配合；(6)未能按時完成隨訪的患者。

1.3 治療方法 P組患者接受肩關(guān)節(jié)周圍壓痛點局部注射消炎鎮(zhèn)痛液治療。U組患者接受超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射消炎鎮(zhèn)痛液治療。兩組患者均每2周治療1次，共3次。消炎鎮(zhèn)痛液配方為：醋酸曲安奈德(1 mL，40 mg/支，浙江仙琚制藥股份有限公司)20 mg+2%利多卡因注射液(5 mL，0.1 g/支，上海朝暉藥業(yè)有限公司)5 mL+生理鹽水稀釋至20 mL[8]。

痛點注射組(P組)：囑患者取坐位，暴露患肩皮膚，體格檢查確定肩關(guān)節(jié)周圍壓痛明顯的點(一般不超過4個)，并用記號筆標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，5號針頭沿各標(biāo)記點垂直皮膚穿刺，當(dāng)針注尖抵達(dá)骨面或產(chǎn)生誘發(fā)痛時，停止進(jìn)針，回抽無血無氣，各點依次緩慢注射消炎鎮(zhèn)痛液4 mL，藥物注射完畢后退針，局部按壓，無菌敷貼覆蓋。

超聲引導(dǎo)組(U組)：首先使用高頻線陣探頭(6～13 MHz)(深圳華聲公司生產(chǎn))對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行預(yù)掃描，囑患者取仰臥位，患肩輕度外旋，頭偏向?qū)?cè)，暴露患肩皮膚，將探頭置于患者鎖骨外側(cè)1/3，使探頭長軸與鎖骨長軸平行，緩慢向尾側(cè)移動，可見喙突、肱骨頭及位于二者之間的肩胛下肌肌腱及肩關(guān)節(jié)囊，肩關(guān)節(jié)囊深面即為關(guān)節(jié)腔；再囑患者取坐位，暴露患肩皮膚，患肩輕度外旋，將探頭長軸平行于肩峰外緣，可見肩峰、三角肌、岡上肌，肩峰下滑囊為三角肌與岡上肌之間的潛在腔隙。明確肩關(guān)節(jié)腔和肩峰下滑囊為穿刺靶點。常規(guī)消毒鋪巾，帶無菌手套，超聲探頭外敷一次性無菌探頭保護(hù)套，按預(yù)掃描步驟再次掃描，首先采用平面外穿刺技術(shù)行關(guān)節(jié)腔穿刺，當(dāng)針尖進(jìn)入肩關(guān)節(jié)腔可有阻力消失感，回抽，確認(rèn)無血無氣后，緩慢注射消炎鎮(zhèn)痛液15 mL，隨后注射玻璃酸鈉注射液(2.5 mL，25 mg /支，日本生化學(xué)工業(yè)株式會社高萩工廠)25 mg，注射完畢后退針。然后采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)行肩峰下滑囊注射，當(dāng)針尖抵達(dá)靶點后，回抽，確認(rèn)無血無氣后，可緩慢注射消炎鎮(zhèn)痛液5 mL，注射完畢后退針，再次消毒穿刺點，外敷創(chuàng)可貼，見圖1～2。

囑兩組患者治療期間注意休息，避免肩關(guān)節(jié)過度活動，待患者夜間痛減輕，睡眠改善后，開始功能鍛煉，包括爬墻、摸頭、摸對側(cè)肩胛等[9]，肩關(guān)節(jié)運動范圍以出現(xiàn)較明顯的疼痛為界，逐步增大肩關(guān)節(jié)活動范圍。治療期間如患者疼痛緩解不佳或反復(fù)，影響睡眠時，可口服塞來昔布膠囊或曲馬多緩釋片控制疼痛。

1.4 療效評估 (1)統(tǒng)計患者一般資料，包括性別、年齡、病程、患肩側(cè)別。(2)采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scores，VAS)評估患者的疼痛程度[10](0分表示無痛，10分表示無法忍受的疼痛)，記錄患者治療前(T0)、治療后4周(T1)、治療后8周(T2)、治療后16周(T3)4個時間點的VAS評分。(3)采用中文版constant-murley肩關(guān)節(jié)評分量表來評估患者肩關(guān)節(jié)的功能[11](包括疼痛程度、日常生活、肩關(guān)節(jié)活動度和肌力4個方面，其中疼痛程度15分、日常生活20分、肩關(guān)節(jié)活動度40分、肌力25分、總分100分，得分越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好)，記錄患者治療T0、T1、T2、T3這4個時間點的constant-murley評分。(4)使用睡眠狀況自評量表(self-rating scale of sleep，SRSS)[12]評估患者的睡眠狀況(分?jǐn)?shù)越低提示睡眠狀況越好)，記錄患者T0、T1、T2、T3這4個時間點的SRSS評分。(5)記錄治療前后各時間點服用止痛藥物的人數(shù)及治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。(6)最后一次隨訪時，利用自制的滿意度評分法，請患者對治療滿意度進(jìn)行評價(0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意)。

圖1 超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔穿刺圖像

圖2 超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊注射圖像

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS評分的比較 治療前兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者T1、T2、T3時的VAS評分均較T0時明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T1、T2、T3時U組的VAS評分均較P組的低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的VAS評分 分

2.2 治療前后constant-murley評分的比較 治療前兩組患者的constant-murley評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者T1、T2、T3時的constant-murley評分均較T0時的明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T1、T2、T3時U組的constant-murley評分均較P組的高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的constant-murley評分 分

2.3 治療前后SRSS睡眠評分的比較 治療前兩組患者SRSS睡眠評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者T1、T2、T3時的SRSS睡眠評分均較T0時的明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者T1、T2、T3時U組的SRSS睡眠評分均較P組的低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后的SRSS評分 分

2.4 治療前后各時間點鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較 兩組患者治療前使用止痛藥物的比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1時P組止痛藥物使用率較U組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T2、T3時兩組患者止痛藥物的使用率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療后鎮(zhèn)痛藥物的使用情況 例(%)

2.5 治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況及治療滿意度評價 治療期間，U組和P組分別有1例(2.5%)和6例(15.0%)患者出現(xiàn)穿刺點皮下瘀斑，均通過局部冰敷后吸收，兩組皮下瘀斑發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=3.914，P=0.048)。兩組患者均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。U組患者治療滿意度為7.75±0.71，P組患者治療滿意度為6.48±1.01，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.530，P=0.000)。

3 討論

肩袖由岡上肌腱、岡下肌腱、小圓肌腱、肩胛下肌腱共同組成，其中岡上肌腱組成肩袖的上份，需通過肩峰下間隙才能附著于肱骨大結(jié)節(jié)，這一解剖特點使其在肩關(guān)節(jié)活動過程中極易受到肩峰和喙肩韌帶的擠壓摩擦，所以岡上肌腱是肩袖損傷最好發(fā)的部分[13]。肩峰下滑囊位于岡上肌腱與三角肌之間，生理狀態(tài)下為肩關(guān)節(jié)活動提供滑動機(jī)制，很多情況下，肩峰下滑囊炎與岡上肌腱損傷同時存在，且互為因果，國外有學(xué)者認(rèn)為，肩峰下滑囊炎是引起肩袖損傷疼痛的主要原因[14]。肩袖與肩關(guān)節(jié)囊緊密連接，隨著疾病的進(jìn)展，損傷的肩袖會反復(fù)發(fā)炎、滲出、機(jī)化，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊瘢痕形成，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)囊粘連甚至肩關(guān)節(jié)腔狹窄，從而影響肩關(guān)節(jié)功能。肩痛和肩關(guān)節(jié)活動受限是肩袖損傷的主要臨床表現(xiàn)。肩痛為最早出現(xiàn)的癥狀，疾病早期以肩關(guān)節(jié)活動誘發(fā)痛為主，可出現(xiàn)典型的外展疼痛弧(60～120°)[7]。隨著疾病進(jìn)展，疼痛逐漸加重，出現(xiàn)持續(xù)性疼痛甚至夜間痛，其中夜間痛被認(rèn)為是肩袖損傷的典型表現(xiàn)[15]。肩關(guān)節(jié)活動受限多在疾病中期出現(xiàn)，以主動活動范圍受限為主，被動活動范圍基本正常，到疾病中晚期，肩袖、肩關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)粘連，肩關(guān)節(jié)腔繼發(fā)性狹窄，可表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)主動與被動活動均受限。疼痛與活動受限嚴(yán)重影響了患者的睡眠及生活質(zhì)量，所以亟需接受安全有效的治療。

目前，注射消炎鎮(zhèn)痛液仍是臨床上常用的治療肩袖損傷的非手術(shù)治療方法，包括肩關(guān)節(jié)腔和肩周壓痛點注射，過去因為沒有精確、便捷的影像引導(dǎo)，注射治療多在解剖定位下完成，難以保證將藥物精準(zhǔn)地注射到關(guān)節(jié)腔和肌腱周圍，所以療效不確切，并發(fā)癥的發(fā)生也較多。近年來，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)技術(shù)在疼痛治療中的應(yīng)用越來越多[16]，不少學(xué)者開始運用超聲引導(dǎo)技術(shù)治療肩關(guān)節(jié)疾病。成雪晴等[17]采用超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合擴(kuò)張技術(shù)治療了54例凍結(jié)肩患者，經(jīng)過3次治療，患者的疼痛、活動受限均得到了明顯的改善。尹晶等[18]利用超聲引導(dǎo)下針刀聯(lián)合溫針灸治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎取得了不錯的短期療。與傳統(tǒng)解剖定位相比，超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)穿刺具有以下優(yōu)勢：(1)超聲可清晰地顯示肩關(guān)節(jié)周圍重要的解剖結(jié)構(gòu)，為操作者明確穿刺靶點，提高治療的針對性和精確性。(2)超聲可顯示穿刺路徑中可能存在的血管、神經(jīng)、胸膜等組織，引導(dǎo)操作者避開以上結(jié)構(gòu)，提高治療的安全性。本研究中U組患者接受超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射治療，治療準(zhǔn)確度高，故與P組相比，U組患者治療后各時間點的VAS疼痛評分更低、constant-murley評分更高、SRSS評分更低，鎮(zhèn)痛藥物使用率更低。P組患者治療期間有6例(15.0%)患者出現(xiàn)穿刺點皮下瘀斑，而U組患者只有1例(2.5%)患者出現(xiàn)穿刺點皮下瘀斑，也提示超聲引導(dǎo)下穿刺安全性更高。本研究中，關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注的是大容量低濃度的消炎鎮(zhèn)痛液，具體考慮有以下兩點：(1)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可減輕關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)，減輕疼痛；降低濃度能減少激素對關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱的損害。(2)增大消炎鎮(zhèn)痛液容量能通過液體擴(kuò)張產(chǎn)生的張力，達(dá)到擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊松解關(guān)節(jié)粘連的目的；同時也可稀釋關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥因子和止痛物質(zhì)，緩解疼痛，既往的研究也同意這種觀點[19-20]。

本研究存在一定的局限性：(1)病例數(shù)偏少，隨訪時間偏短。(2)治療后囑患者居家鍛煉，可控性和依從性不能保證，可能對治療效果產(chǎn)生一定的影響。(3)未根據(jù)肩袖損傷的程度進(jìn)行分組處理，而肩袖損傷程度的差異可能會影響治療的效果。

綜上所述，與壓痛點注射比較，超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔灌注聯(lián)合肩峰下滑囊注射治療肩袖損傷，在中短期內(nèi)，能明顯減輕患者疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能、減少睡眠障礙，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣應(yīng)用。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明在本研究中無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：查曉亮、王進(jìn)設(shè)計了本研究；查曉亮、羅奇、李杰主要負(fù)責(zé)本研究病例的收集與操作；吳強(qiáng)、劉民強(qiáng)共同查閱了部分文獻(xiàn)并為論文書寫提供建議和修改意見；何仁亮對本研究提出了重要的建議和修改意見；任波修改了稿件并對本研究稿件承擔(dān)直接責(zé)任。