殷利, 呂儉霞, 程平, 姜忍, 楊春連, 李亦建, 江慶華

四川省腫瘤醫(yī)院 1頭頸放療科， 2護(hù)理部(四川成都 610041)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是我國常見的頭頸部腫瘤，高發(fā)于東南和西南地區(qū)[1]。目前鼻咽癌的最佳治療方案是基于放療的綜合治療[2-3]。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，尤其是適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)(intensity modulated conformal radiotherapy，IMRT)在臨床的普遍應(yīng)用，鼻咽癌患者經(jīng)規(guī)范化治療后5年總體生存率約為80%(中國92分期)[4]。盡管目前臨床多以癌癥5年生存率評價患者的生存預(yù)后轉(zhuǎn)歸，但實際上鼻咽癌患者從出院后即開始面臨逐漸出現(xiàn)的各種治療后遺癥[5]；且中長期生存的鼻咽癌患者還會面臨身心康復(fù)及再就業(yè)等各種問題，這些都會不同程度影響患者的生活質(zhì)量。目前已有學(xué)者對鼻咽癌患者出院后5年癥狀、放療毒副反應(yīng)進(jìn)行了初步的探索[6]，而關(guān)注患者的康復(fù)及生活質(zhì)量現(xiàn)狀尚較少。因此，本研究旨在了解鼻咽癌患者放化療出院3年后的康復(fù)情況及生活質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素，旨在為鼻咽癌患者的延續(xù)護(hù)理提供較近時間點的康復(fù)及生活質(zhì)量現(xiàn)狀和影響因素相關(guān)證據(jù)，為促進(jìn)鼻咽癌幸存患者康復(fù)及生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究主要在個案管理護(hù)士主導(dǎo)下進(jìn)行，對2018年開始納入個案管理的患者進(jìn)行出院隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌，初治且完成放化療滿3年的患者；(2)無語言交流障礙；(3)知情同意參加本調(diào)查，簽署電子版知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)聯(lián)系3次無回應(yīng)，問卷填寫不全的患者。本研究通過我院倫理委員會審批(SCCHEC-02-2021-040)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料和康復(fù)情況調(diào)查表 在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括兩個部分：(1)一般人口社會學(xué)資料：主要有年齡、性別、疾病分期、照顧者角色、RTOG晚期放射損傷分級情況等內(nèi)容；(2)康復(fù)情況：是否戒煙酒、是否每天攝入新鮮果蔬、是否繼續(xù)康復(fù)鍛煉和有無張口/吞咽/聽力功能障礙、是否就業(yè)、有無外貌困擾等內(nèi)容?？祻?fù)評估的分級：①經(jīng)濟(jì)損害程度分級按照CTCAE分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行；1級，改變生活方式；2級，因醫(yī)療支出使用銀行儲蓄；3級，需要抵押房產(chǎn)貸款；4級，停止治療，因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生自殺傾向；②張口困難：正常，>4.5 cm，約三橫指；1度，2.4～3.0 cm，約兩橫指；2度，1.2～2.0 cm，約一橫指；3度，<1 cm，小于一橫指；③吞咽功能：1級，無法經(jīng)口腔進(jìn)食，完全輔助進(jìn)食；2級，經(jīng)口腔和輔助混合進(jìn)食，可以少量，樂趣性進(jìn)食；3級,完全口腔進(jìn)食，需輔以代償和適應(yīng)方法；4級，完全口腔進(jìn)食，無需適應(yīng)；④聽力下降：1級：無變化；2級：輕度，對細(xì)小的聲音難以分辨；3級：中度，對日常語言有聽覺上的困難；4級：重度，對較大的談話聲感到模糊；5級：極重度，通常極難感覺到聲音的存在。

1.2.1.2 中文版EQ-5D-3L量表 EQ-5D量表因使用方便、簡明易懂[7]在世界各國得到廣泛應(yīng)用，經(jīng)國內(nèi)多位學(xué)者的努力，中文版EQ-5D-3L及Chinese-TTO轉(zhuǎn)換效用值已被EuroQol Group推薦為中國人效用指數(shù)模型[8]，中國在2008年、2013年將其用于國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，大量臨床研究也將其作為效果評價指標(biāo)之一。EQ-5D-3L量表包括健康描述系統(tǒng)和直觀式健康評價兩部分，包括行動、自我照顧、日?；顒?、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁5個維度，每個維度有無任何困難/問題、中度困難/問題、重度困難/問題3個水平研究，根據(jù)我國的TTO換算出EQ-5D-3L的效用值[9]。

1.3 資料收集 本次研究由個案管理護(hù)士通過微信、電話對放化療出院滿3年的患者進(jìn)行隨訪，向研究對象介紹本次調(diào)查的目的、意義及量表填寫的注意事宜，取得患者同意后發(fā)送問卷星鏈接，研究者可進(jìn)行非引導(dǎo)性的協(xié)助指導(dǎo)其完成。

2 結(jié)果

2.1 鼻咽癌患者的一般資料及康復(fù)情況 本次研究對放化療后3年的179例鼻咽癌患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)隨訪，最終回收有效問卷118例，有效回收率為65.92%。118例患者年齡14～81歲，平均(47.60±13.193)歲，男87例(73.73%)，女31例(26.27%)，25例(21.20%)患者出現(xiàn)頸部僵硬，5例(4.20%)患者有外貌困擾，46例(39.00%)患者已返回工作崗位，27例患者存在3～4級經(jīng)濟(jì)損害；在放射性損傷方面，有1例患者出現(xiàn)RTOG 4級皮膚反應(yīng)，1例患者出現(xiàn)RTOG 4級黏膜反應(yīng)，1例患者出現(xiàn)RTOG 4級喉反應(yīng)。見表1～3。失訪組患者與未失訪組患者在年齡和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 鼻咽癌患者的生活質(zhì)量現(xiàn)狀 118例患者的EQ-5D-3L效用值為0.877±0.048，5個維度選擇情況見表4。

2.3 鼻咽癌放化療患者生活質(zhì)量的單因素分析 鼻咽癌患者放化療出院3年后生活質(zhì)量的單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者的文化程度、照顧者角色、是否繼續(xù)頭頸部功能鍛煉/鼻咽沖洗、張口度、吞咽功能、聽力障礙、頸部僵硬、是否就業(yè)與生活質(zhì)量有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表1 本研究鼻咽癌患者的一般人口社會學(xué)資料 例(%)

2.4 鼻咽癌放化療患者生活質(zhì)量影響因素的回歸分析 以EQ-5D-3L效用值為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)資料為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。自變量賦值：文化程度(小學(xué)及以下=1，中學(xué)及高職=2，大專及以上=3)，照顧者角色(配偶=1，子女=2，父母=3，其他=4)，繼續(xù)頭頸部功能鍛煉(是=1，否=2)，繼續(xù)鼻咽沖洗(是=1，否=2)，張口度(正常=1，1度=2)；吞咽功能(1級=1，2級=2，3級=3，4級=4)；聽力下降(1級=1，2級=2，3級=3，4級=4)，頸部僵硬(是=1，否=2)，是否就業(yè)(是=1，否=2)，具體結(jié)果見表6。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌患者放化療出院3年后的EQ-5D-3L效用值為0.877±0.048，低于一般中國人群，與中國疾病人群生命質(zhì)量大體一致[10]。118例鼻咽癌患者在EQ-5D-3L 5個維度中選擇疼痛/不舒服、焦慮/抑郁、日?；顒幽芰^多，這與郭怡雪等[11]、董志毅等[12]在PICC腫瘤患者、肺癌患者中的研究結(jié)果一致，這可能與鼻咽癌患者放療后毒副反應(yīng)較多且持續(xù)時間較長有關(guān)。本研究中RTOG 4級黏膜反應(yīng)、RTOG 4級皮膚反應(yīng)、RTOG 4級喉反應(yīng)各有1例患者，據(jù)廖婷婷等[13]的研究結(jié)果顯示隨著出院時間的延長，鼻咽癌患者的聽力下降、張口困難等情況發(fā)生率仍較高且程度加重；邱麗燕等[14]的研究顯示鼻咽癌患者出院5年后仍存在較多與生活質(zhì)量相關(guān)的癥狀，影響患者的生活質(zhì)量。本研究提供鼻咽癌患者出院后3年時間點的生活質(zhì)量狀況，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注鼻咽癌幸存患者從出院開始到中長期生存的康復(fù)情況和生活質(zhì)量；可著力構(gòu)建針對鼻咽癌患者出院后癥狀集群特點和隨著時間變化規(guī)律的延續(xù)護(hù)理方案[15]，提高鼻咽癌幸存患者生活質(zhì)量。

是否繼續(xù)鼻咽沖洗、張口度、是否頸部僵硬和是否就業(yè)等康復(fù)相關(guān)狀況可影響鼻咽癌幸存患者的生活質(zhì)量(P<0.05)。(1)鼻咽沖洗是配合鼻咽癌治療的重要輔助手段之一[16]，在放療期間有效地沖洗鼻咽可清除鼻腔分泌物[17]，減輕對局部放療劑量分布的影響，還可減輕黏膜反應(yīng)[18]。本調(diào)查中108例(91.5%)患者仍堅持繼續(xù)鼻咽沖洗，且堅持鼻咽沖洗患者生活質(zhì)量較高，可能與鼻咽沖洗能改善放療后鼻腔干燥增加舒適度有關(guān)[19]。(2)張口受限是鼻咽癌放化療患者放療急性期和晚期常見的癥狀之一，可能與放療結(jié)束早期局部組織放射性損傷未得到恢復(fù)有關(guān)，加之患者因放射性口腔黏膜炎引起的疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)和咬肌群暴露在放射野范圍內(nèi)導(dǎo)致退行性變化、萎縮纖維化[20]；本研究中有20例(16.9%)患者存在輕度張口困難；張口困難影響生活質(zhì)量可能與影響進(jìn)食、說話和外貌有關(guān)。(3)頸部僵硬是頸部軟組織受到超負(fù)荷照射劑量后，局部組織和血管內(nèi)皮損傷，纖維蛋白原滲出在細(xì)胞外基質(zhì)中沉淀、機(jī)化，血管發(fā)生退行性病變導(dǎo)致軟組織彈性消失進(jìn)而變硬的表現(xiàn)；本研究中有25例(21.20%)患者存在頸部僵硬，其對生活質(zhì)量的影響可能與頸部活動障礙，甚至可導(dǎo)致吞咽困難、嗆咳等癥狀發(fā)生有關(guān)[21]。(4)本研究中有46例(39%)患者已重返工作崗位，鼻咽癌患者尤其是青年鼻咽癌患者治療結(jié)束后渴望能重返工作崗位[22]，癌癥幸存患者重返崗位可提高其自我價值感和生活滿意度[23]，同時可轉(zhuǎn)移對疾病的注意力[24]，改善經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)而改善生活質(zhì)量[25]。

表2 放化療后3年鼻咽癌患者的康復(fù)情況

表3 放化療后3年鼻咽癌患者放射損傷RTOG分級情況 頻數(shù)(%)

表4 放化療后3年鼻咽癌患者EQ-5D-3L量表各維度選擇情況 例(%)

表5 放化療后3年鼻咽癌患者EQ-5D-3L量表得分單因素分析

表6 鼻咽癌患者EQ-5D-3L量表得分的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

本研究初次對放化療后3年的鼻咽癌患者進(jìn)行了康復(fù)和生活質(zhì)量的隨訪，拓展了對鼻咽癌幸存者生存質(zhì)量的關(guān)注范圍。研究結(jié)果提示，鼻咽癌患者放化療出院3年后的康復(fù)和生活質(zhì)量情況不容樂觀。張口度、頸部僵硬、是否就業(yè)是影響鼻咽癌患者出院后生活質(zhì)量的影響因素，而張口受限及頸部僵硬目前尚無有效治療手段，系統(tǒng)化功能鍛煉是目前最主要的預(yù)防手段；提示臨床醫(yī)護(hù)人員從鼻咽癌患者治療開始，持續(xù)關(guān)注其癥狀自我管理和康復(fù)措施落實情況。未來可針對鼻咽癌放化療患者出院后及中長期生存的癥狀特征和時間規(guī)律開發(fā)針對性延續(xù)性醫(yī)療和護(hù)理方案，督促鼻咽癌幸存患者有效實施功能鍛煉和自我管理，促進(jìn)患者康復(fù)和重返工作崗位，提高鼻咽癌幸存患者生活質(zhì)量。

但本研究僅為單中心隨訪研究，樣本量較小，需要高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨訪研究和質(zhì)性研究進(jìn)一步深入探索鼻咽癌患者出院后的康復(fù)及生活質(zhì)量相關(guān)現(xiàn)狀和影響因素，采取多學(xué)科結(jié)合的延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理方案，促進(jìn)鼻咽癌幸存患者的康復(fù)，提高其生活質(zhì)量。此外，本研究對放化療后3年的鼻咽癌患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)隨訪，失訪率較同類型研究稍高，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，失訪組患者與未失訪組患者在年齡和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比例顯著高于未失訪組患者。雖然遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不是本研究人群生活質(zhì)量的影響因素，但據(jù)謝康等[26]報道，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌患者生存情況的獨立影響因素。因此，本研究可能低估了放化療后3年的鼻咽癌患者生活質(zhì)量受損情況，進(jìn)一步提示對鼻咽癌患者進(jìn)行延續(xù)性管理的重要性。

利益相關(guān)聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：殷利負(fù)責(zé)論文撰寫及數(shù)據(jù)分析；呂儉霞負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理及數(shù)據(jù)分析；程平、姜忍、楊春連、李亦建負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；江慶華負(fù)責(zé)研究設(shè)計及總體規(guī)劃。