趙曉凱，高 杰

(新鄭市中醫(yī)院a.內(nèi)分泌腎內(nèi)科；b.心血管內(nèi)科，河南 新鄭 451100)

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)屬慢性腎臟病常見類型，發(fā)病人數(shù)占慢性腎臟病總數(shù)的20.36%，若不積極處理，極易引起腎功能損害、蛋白質(zhì)及代謝紊亂、細(xì)菌感染[1]。目前，臨床治療NS以糖皮質(zhì)類激素藥物為主，如醋酸潑尼松可通過抗炎、抗過敏、免疫抑制、抗風(fēng)濕等作用起到治療疾病的目的，但長期使用會加重NS患者血液高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓栓塞，影響治療效果及預(yù)后[2]。貝前列素鈉是全球首個化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的前列腺素(PGI2)前體藥物，具有擴(kuò)張血管、抗炎、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)等作用，在腎臟疾病領(lǐng)域治療中起著重要作用。目前，貝前列素鈉治療NS仍缺乏大量循證支持，故本研究從腎功能指標(biāo)、凝血三項(xiàng)指標(biāo)等方面分析貝前列素鈉聯(lián)合醋酸潑尼松治療NS效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月新鄭市中醫(yī)院收治的95例NS患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=47)和實(shí)驗(yàn)組(n=48)。實(shí)驗(yàn)組男24例，女24例；年齡18～62歲，平均(40.41±10.03)歲；病程2～10個月，平均(6.11±1.14)個月。對照組男27例，女20例；年齡20～65歲，平均(42.03±8.62)歲；病程1～10個月，平均(5.87±1.35)個月。兩組年齡、性別、病程等一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)新鄭市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，尿蛋白>3.5 g/d，血漿白蛋白<30 g/L；②年齡18～65歲，性別不限；③研究對象簽署知曉同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他腎臟疾病；②嚴(yán)重心腦血管疾??；③本研究藥物不耐受；④凝血功能障礙；⑤近期接受影響本研究藥物療效的治療；⑥感染性疾病；⑦出血現(xiàn)象；⑧妊娠期、月經(jīng)期及哺乳期女性；⑨正在使用血栓溶解劑、抗血小板藥物或抗凝血藥物。

1.3 方法

治療方法：患者入院后均采取抗凝血、利尿、降壓、保護(hù)腎臟等常規(guī)治療，注意控制飲食中蛋白質(zhì)攝入量。對照組采取醋酸潑尼松(河北君圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H13023965)治療，口服，5 mg/次，1次/d，靜脈滴注0.6 g環(huán)磷酰胺注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32020857)+250 ml生理鹽水，1次/2周；實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上采取貝前列素鈉(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20083589)治療，三餐后口服，40 μg/次，3次/d。兩組均連續(xù)治療3個月。

檢測方法：①早上8：00，采集4 ml外周肘靜脈血，均分為2份，各2 ml，取其中1份進(jìn)行離心處理，2 500 r/min、r=6 cm、離心15 min后取上清液，以貝克曼AU5800全自動生化儀測定血肌酐(Scr)；另取1份進(jìn)行肝素抗凝，采用 SysmexCS-5100全自動凝血分析儀測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。②留取新鮮晨尿10 ml，以1 500 r/min速度、離心5 min后棄上清液，留取0.2 ml沉渣液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定尿β2-微球蛋白(β2-MG)，采用硝基苯酚比色法測定尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)。由檢驗(yàn)科醫(yī)師參照武漢艾迪抗生物科技有限公司提供試劑盒說明書操作。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效。24 h尿微量蛋白(UAER)恢復(fù)正?；蛳陆捣取?0%,臨床癥狀基本消失為顯效；UAER下降幅度20%～49%，臨床癥狀有所改善為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?(有效+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②治療前后Scr、尿β2-MG、尿NAG、24 h尿蛋白排泄率(24 h UPE)。③治療前后PT、APTT、TT。④不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后，實(shí)驗(yàn)組總有效率91.67%高于對照組72.34%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 腎功能指標(biāo)

治療前，兩組腎功能指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，實(shí)驗(yàn)組Scr、24 h UPE、尿NAG、尿β2-MG水平低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.3 凝血三項(xiàng)指標(biāo)

治療前，兩組凝血三項(xiàng)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，實(shí)驗(yàn)組PT、TT、APTT短于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 凝血三項(xiàng)指標(biāo)

2.4 不良反應(yīng)

兩組惡心、皮疹、感染等不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 不良反應(yīng)(n、%)

3 討論

NS是一組癥狀類似、病因不同的臨床綜合征，常用治療手段為糖皮質(zhì)激素，其中以醋酸潑尼松應(yīng)用較為廣泛，可在一定程度上控制大量蛋白尿、低蛋白血癥等臨床癥狀，但單純應(yīng)用療效有限，且長期使用不良反應(yīng)明顯。隨著臨床對NS發(fā)病機(jī)制的研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)NS患者體內(nèi)血液循環(huán)多呈高凝狀態(tài)，加以糖皮質(zhì)激素、利尿劑的應(yīng)用可進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)，誘發(fā)腎小球血管內(nèi)血栓形成，減弱繼發(fā)性纖維活性，導(dǎo)致功能失調(diào)[4-5]。鑒于此，本研究選取凝血三項(xiàng)指標(biāo)，其中APTT反映機(jī)體內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血活性，PT反映機(jī)體外源性凝血系統(tǒng)功能有無障礙及臨床抗凝治療效果，TT反映機(jī)體血漿中纖維蛋白原(FIB)是否足量以及FIB結(jié)構(gòu)是否符合人體正常凝血需求。徐長青[6]指出，NS患者，尤其是腎功能失代償期患者，其血漿PT、TT、APTT明顯長于健康體檢者。貝前列素鈉是PGI2類似物，可結(jié)合細(xì)胞膜表面前列腺環(huán)素(IP)受體，刺激cAMP/PKA信號途徑，阻礙細(xì)胞中鈣離子內(nèi)流，抑制血小板聚集，擴(kuò)張血管，改善機(jī)體高凝狀態(tài)，同時可調(diào)節(jié)血管活性因子，減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷，防止凝血功能障礙，糾正血液高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組PT、TT、APTT短于對照組，說明在醋酸潑尼松治療基礎(chǔ)上加用貝前列素鈉，有利于調(diào)節(jié)NS患者PT、APTT、TT。

本研究還統(tǒng)計(jì)了NS患者治療前后腎功能指標(biāo)變化，除Scr、24 h UPE等傳統(tǒng)腎功能指標(biāo)外，納入尿NAG、尿β2-MG。其中尿NAG是主要分布于各個組織的溶酶體，生理狀態(tài)下無法通過腎小球?yàn)V過膜，尿中含量較低。在腎近端小管上皮細(xì)胞受損或腎小球?yàn)V過功能受損的情況下，溶酶體內(nèi)NAG被釋放入尿，使得尿中NAG升高[7]。β2-MG是由淋巴細(xì)胞、有核細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生，資料顯示，原尿中99.99%的β2-MG可被近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收和降解，一旦腎近曲小管受損，β2-MG重吸收能力下降，尿中β2-MG含量增加[8]。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療前2組Scr、24 h UPE、尿NAG、尿β2-MG水平較高，治療后實(shí)驗(yàn)組Scr、24 h UPE、尿NAG、尿β2-MG水平低于對照組，治療總有效率高于對照組，這提示醋酸潑尼松聯(lián)合貝前列素鈉可改善NS患者腎功能，提高治療效果。分析原因：①醋酸潑尼松可削弱巨噬細(xì)胞對抗原反應(yīng)，減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞數(shù)目，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，還可減少抗利尿激素、制醛固酮生成量，促進(jìn)脂肪代謝，加快疾病轉(zhuǎn)歸。②貝前列素鈉可降低腎小球入球、出球小動脈血管阻力，調(diào)節(jié)腎血流量，糾正腎小球球內(nèi)壓，減少腎小球高濾過，延緩腎功能損害進(jìn)展；可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，阻礙氧自由基誘導(dǎo)的腎小球損傷，維持腎小球基底膜完整性，發(fā)揮腎功能保護(hù)作用[9]。同時，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異，提示在醋酸潑尼松治療基礎(chǔ)上加用貝前列素鈉并未顯著增加不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上可知，貝前列素鈉聯(lián)合醋酸潑尼松應(yīng)用于NS治療，有助于改善凝血三項(xiàng)指標(biāo)，恢復(fù)腎功能，提高治療效果，且具有安全性。