李月玲，黃 芳②，梁春燕，唐英姿，趙文飄，唐麗春

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院a.護理部；b.新生兒科；c.產(chǎn)科，廣西 南寧 530000)

早產(chǎn)兒是指胎齡<37周的新生兒[1]，其由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，體內(nèi)儲備糖原和脂肪少，易受內(nèi)外環(huán)境影響，相對于足月兒更易發(fā)生低血糖及低體溫，且胎齡越小發(fā)生低血糖的概率越高[2]。國外調(diào)查顯示，胎齡<32周的早產(chǎn)兒低血糖發(fā)生率高達41%，低體溫發(fā)生率為30.0%[3-4]。國內(nèi)研究顯示，早產(chǎn)兒中適于胎齡兒和小于胎齡兒低血糖發(fā)生率分別為6.9%、18.1%，低體溫發(fā)生率為6.29%～66.3%[5-7]。低血糖發(fā)病隱匿，早期難發(fā)現(xiàn)，若處理不及時，持續(xù)嚴重低血糖會造成大腦永久性受損，遺留認知障礙、癲癇、腦癱等嚴重后遺癥[8]。低體溫會增加低血糖、酸中毒、早產(chǎn)兒肺部疾病等風險[9]。因此預防低血糖和低體溫對改善早產(chǎn)兒生存質量有重要意義。要保持早產(chǎn)兒血糖和體溫穩(wěn)定，產(chǎn)房、手術室、新生兒科間轉運各環(huán)節(jié)的管理十分重要。研究表明，多學科協(xié)作護理在心力衰竭[10]、慢性阻塞性肺疾病[11]以及重癥患兒[12]等領域應用均取得良好效果?；诖?，本研究旨在構建早產(chǎn)兒低血糖及低體溫多學科協(xié)作干預方案并探討其應用效果，為優(yōu)化早產(chǎn)兒護理提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院分娩的胎齡<32周的早產(chǎn)兒，其中2019年3月至8月50例為對照組，2019年10月至2020年3月50例為干預組。對照組男26例，女24例；順產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)33例；小于胎齡兒17例，適于胎齡兒33例，平均出生胎齡(30.1±1.3)周；平均出生體重(1365.6±266.9)g；1 min Apgar評分(9.3±0.8)分；出生后轉入新生兒科時間(33.4±6.7)min；入科時危重評分≥90分14例，<90分36例；母親有妊娠期糖尿病14例，無妊娠期糖尿病36例。干預組男22例，女28例；順產(chǎn)13例，剖宮產(chǎn)37例；小于胎齡兒15例，適于胎齡兒35例，平均出生胎齡(29.8±1.3)周；平均出生體重(1337.2±296.7)g；1 min Apgar評分(9.1±0.7)分；出生后轉入新生兒科時間(33.1±5.9)min；入科時危重評分≥90分16例，<90分34例；母親有妊娠期糖尿病15例，無妊娠期糖尿病35例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本研究經(jīng)本院倫理委員會審查批準。

納入標準：①出生胎齡≥28周，且<32周；②出生時血糖、體溫正常；③出生60 min內(nèi)轉入新生兒科；④產(chǎn)婦或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①合并先天畸形；②代謝性疾??；③染色體病早產(chǎn)兒。

1.2 方法

對照組進行常規(guī)護理，包括：①保證產(chǎn)房、手術室室溫25～28 ℃，準備預熱輻射臺(32～34 ℃)和接觸早產(chǎn)兒的物品。②延遲臍帶結扎30～60 s(需要復蘇和胎盤循環(huán)不完整者除外)，用塑料薄膜包裹。③由助產(chǎn)士用轉運暖箱轉運。④提供袋鼠式護理；血糖<2.6 mmol/L時予以靜脈滴注10%葡萄糖，并于30 min后復查血糖，血糖>2.6 mmol/L時按醫(yī)囑處理及監(jiān)測；按日齡、體重調(diào)節(jié)暖箱溫濕度，并保證所有操作在箱內(nèi)進行；給予重力喂養(yǎng)或微泵泵奶。

干預組在對照組基礎上采用多學科協(xié)作干預方案，包括：(1)組建團隊。實行自愿報名招募成員，要求主治醫(yī)師(主管護師)及以上職稱。包括產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)師各2人，手術麻醉醫(yī)師1人，新生兒科、產(chǎn)科護士分別為5人和4人，手術室護士、助產(chǎn)士各2人。由科主任及護士長負責定期進行團隊工作協(xié)調(diào)、整改與質控。(2)制訂多學科協(xié)作方案和培訓考核。通過查閱文獻結合臨床經(jīng)驗制定低血糖及低體溫防治干預方案。采用集中講課、模擬演練方式進行全員培訓。內(nèi)容包括早產(chǎn)兒低血糖相關新知識新技術、測血糖方法及保暖技巧。全員考核合格后開展干預。(3)實施協(xié)作方案。由產(chǎn)科醫(yī)師、手術麻醉醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師及各科護士討論明確各科任務。①產(chǎn)科醫(yī)師：篩查孕婦高危因素，如妊娠合并糖尿病、高血壓等，提前告知產(chǎn)房、手術室、新生兒科護士做好預防新生兒低血糖、保溫準備。與助產(chǎn)士一起觀察分娩動態(tài)，參與剖宮產(chǎn)手術。與助產(chǎn)士/器械護士共同判斷臍帶結扎方案，如出生后活力好、胎盤循環(huán)完整的順產(chǎn)早產(chǎn)兒，醫(yī)生與助產(chǎn)士判斷無特殊者待臍帶搏動停止后結扎臍帶；剖宮產(chǎn)早產(chǎn)兒，無特殊者娩出后10～20 s由護士以輕擠壓方式將臍帶血輸送給早產(chǎn)兒，再行臍帶結扎；需臍靜脈置管者斷臍時保留臍帶7～10 cm；出生后活力差需要復蘇者馬上結扎臍帶。②手術麻醉科醫(yī)師：協(xié)助實施無痛分娩，剖宮產(chǎn)孕婦術前訪視，指導禁食方案，盡可能縮短禁食時間。③新生兒科醫(yī)師：存在高危因素的胎兒，新生兒科母嬰組醫(yī)師在胎兒娩出前15 min到產(chǎn)房/手術室待命，確保早產(chǎn)兒出生后即刻得到救護。根據(jù)早產(chǎn)兒體重設置轉運暖箱溫度，<1 500 g者箱溫35～36 ℃，>1 500 g者箱溫34～35 ℃。轉運過程中注意早產(chǎn)兒心率、血氧飽和度，從娩出至轉運到新生兒科用時<1 h。④產(chǎn)科助產(chǎn)士/手術室護士：產(chǎn)房、手術室根據(jù)孕周預設室溫28～30 ℃，并根據(jù)產(chǎn)婦感受給予保暖。提前1 h預熱輻射臺，溫度設為34～36 ℃。助產(chǎn)士指導糖尿病合并妊娠者分娩過程中的飲食管理。胎兒娩出后不擦干，立即置于輻射臺，用塑料薄膜包裹并佩戴絨帽。需搶救者配合醫(yī)生進行搶救，和新生兒科醫(yī)師一起轉運早產(chǎn)兒。⑤新生兒護士：提前準備暖箱等保暖措施，按體重使用不同規(guī)格鳥巢，鳥巢內(nèi)放水墊，限制活動范圍，減少能量消耗，參與早產(chǎn)兒入科后救治。

1.3 觀察指標

觀察入新生兒科時、入科后4 h及8 h血糖和體溫，血糖<2.2 mmol/L為低血糖[13]，<36.0 ℃為低體溫[14]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 血糖水平

干預組入科時低血糖發(fā)生率為4.0%(2/50)，低于對照組16.0%(8/50)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.000，P<0.05)；兩組在入科后4 h、8 h低血糖發(fā)生率均為0。兩組出生時血糖比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；干預組入科時、入科后4 h血糖高于對照組(P<0.05)；兩組入科后8 h血糖比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組血糖比較

2.2 體溫水平

干預組入科時低體溫發(fā)生率為6.0%(3/50)，低于對照組20.0%(10/50)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.332，P<0.05)。兩組在入科后4 h、8 h低體溫發(fā)生率均為0。兩組出生時體溫比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；干預組入科時、入科后4 h體溫高于對照組(P<0.05)；兩組入科后8 h體溫比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組體溫比較

3 討論

低血糖是新生兒出生后48 h內(nèi)常見的臨床代謝及護理問題[13，15]。足月兒尚可利用自身貯存的葡萄糖維持能量供給，但早產(chǎn)兒糖原儲備較少，出生后更容易發(fā)生低血糖[16]。另外，早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟，體溫調(diào)控不穩(wěn)定，保暖不當時體溫會迅速下降，增加基礎代謝，消耗大量糖原，引起低血糖[17]。如果低血糖持續(xù)時間過長，會導致早產(chǎn)兒出現(xiàn)神經(jīng)損傷及全身性急性反應[18]。而維持早產(chǎn)兒體溫可以減少血糖消耗[19]，避免發(fā)生低血糖。因此，采取有效方法改善早產(chǎn)兒低血糖、低體溫，對預防早產(chǎn)兒神經(jīng)后遺癥意義重大。

早產(chǎn)兒從出生至轉運到新生兒科，其生存環(huán)境變化大、環(huán)節(jié)流程復雜，易出現(xiàn)低體溫、低血糖，需要多部門相互配合。然而，目前國內(nèi)在早產(chǎn)兒出生后連續(xù)管理方面還有待完善。多學科協(xié)作是指兩個以上相關學科發(fā)揮各自學科專業(yè)特長，優(yōu)化整合學科資源，針對特定疾病為患者提供個性化、精細化、有效及合理的醫(yī)療服務[20]，可以通過技術優(yōu)勢互補、人員培訓、質量控制系統(tǒng)不斷提高醫(yī)療質量和相關亞專業(yè)的水平。本研究采取多學科協(xié)作干預，使產(chǎn)房、手術室、新生兒科多部門達成整體，通過分析早產(chǎn)兒低血糖、低體溫的影響因素，制定干預方案，從早產(chǎn)兒出生前開始干預，出生后即刻科室之間轉運，新生兒科住院治療，每個環(huán)節(jié)提供有效保暖。采取嚴密的血糖監(jiān)測、低血糖預防和護理，并定期進行過程管理和質控，為早產(chǎn)兒提供連續(xù)的體溫、血糖管理。

本研究結果顯示，干預組轉入新生兒科時低血糖、低體溫發(fā)生率低于對照組，入科時及入科后4 h血糖和體溫平均值高于對照組，入科4 h時干預組平均體溫已達到正常體溫水平(36.5～37.3℃)，但對照組此時平均體溫仍較正常值稍低，說明多學科協(xié)作干預方案對預防早產(chǎn)兒低血糖和低體溫的效果更佳。但兩組入科后8 h血糖、體溫比較沒有差異，可能由于該時間點兩組早產(chǎn)兒的干預措施均可以提供有效血糖管理和保暖，促使血糖和體溫逐漸趨于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。目前，朱曉莉、胡靜等學者[21-22]采用多學科協(xié)作干預，有效降低了產(chǎn)科病房新生兒低血糖、低體溫發(fā)生率，本研究結果與其相似，不同之處在于本研究納入對象為出生后轉入新生兒科的早產(chǎn)兒，并且對血糖情況進行了追蹤。

綜上所述，多學科協(xié)作干預方案形成產(chǎn)房、手術室、新生兒科連續(xù)無縫隙護理，注重早產(chǎn)兒健康指標管理，有效預防并控制早產(chǎn)兒低體溫、低血糖的發(fā)生，減少不良影響。本研究樣本量少，干預時間短，下一步將進一步擴大樣本量，開展多中心研究，并觀察低血糖對早產(chǎn)兒遠期生長發(fā)育的影響，優(yōu)化早產(chǎn)兒低血糖的管理方案。