□ 張玲燕 ZHANG Ling-yan 李海英 LI Hai-ying 朱雪琴 ZHU Xue-qin

手術(shù)過程中，明顯的無菌手套破損或穿孔會被及時發(fā)現(xiàn)，進而得到及時更換，而不明顯的微小穿孔卻不易被察覺，是手術(shù)過程中雙向(手術(shù)參與者及手術(shù)患者)感染的重要危險因素[1-2]，有報道[3]指出，骨科手術(shù)過程中使用的無菌手套破損穿孔率較高。目前，未見骨科手術(shù)過程中使用的無菌手套在不同時間點微小穿孔與細菌污染情況的報道。本研究選取2020年9月—2021年9月在某醫(yī)院手術(shù)室行骨科手術(shù)過程中使用的280個無菌手套作為研究對象，重點對無菌手套在不同時間點微小穿孔與細菌污染情況進行分析。

資料與方法

1.一般資料。選取2020年9月—2021年9月在某醫(yī)院手術(shù)室骨科手術(shù)過程中使用的280個無菌手套作為本研究的研究對象，研究對象均符合納入與排除標準。

2.納入與排除標準

2.1 納入標準：(1)在層流手術(shù)室進行的手術(shù)使用的無菌手套；(2)骨科手術(shù)過程中使用的無菌手套；(3)手術(shù)主刀、手術(shù)一助、手術(shù)二助及手術(shù)器械護士使用的無菌手套；(4)使用前經(jīng)注水加壓檢查無漏水的無菌手套。

2.2 排除標準：(1)手術(shù)時間不足180分鐘使用的無菌手套；(2)手術(shù)過程中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)明顯的肉眼可見穿孔的手套；(3)開放性外傷手術(shù)使用的無菌手套；(4)手術(shù)參與者或患者罹患感染性或傳染性疾病的手術(shù)使用的無菌手套；(5)手術(shù)時間不足180分鐘更換的手套；(6)本研究資料不齊全的手術(shù)。

3.研究方法。骨科手術(shù)均在潔凈層流手術(shù)間進行，手術(shù)間的潔凈層流系統(tǒng)均可以正常工作，保持手術(shù)間的濕度數(shù)值在50～60%，溫度的數(shù)值在22～25℃，常規(guī)外科洗手消毒后鋪巾，手術(shù)操作過程中嚴格落實無菌觀念。

使用無菌棉拭子，在手術(shù)開始0分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘、150分鐘與180分鐘幾個時間點涂抹整個無菌手套外表面進行取樣，送檢驗科行細菌培養(yǎng)，采用全自動微生物檢測儀對細菌的種類進行鑒定。

排除手術(shù)過程中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)的明顯肉眼可見穿孔的手套，在骨科手術(shù)結(jié)束后，即刻使用注水加壓來檢查無菌手套是否發(fā)生微小穿孔，具體檢查方法如下：手套內(nèi)加約500ml水后，將手套口扎緊，用手擠壓手套的手掌和每個手指部位，觀察有無水漏(滲)出，如有水漏(滲)出則為無菌手套發(fā)生微小穿孔[3]。

統(tǒng)計不同手術(shù)角色的手術(shù)參與者(手術(shù)主刀、手術(shù)一助、手術(shù)二助及手術(shù)器械護士)使用的無菌手套的微小穿孔情況并進行比較，雙層手套按內(nèi)層的穿孔情況計算；對發(fā)生微小穿孔與未發(fā)生微小穿孔的無菌手套病原菌檢出情況進行統(tǒng)計與比較。

4.統(tǒng)計學方法。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，用例數(shù)或百分比來表示計數(shù)資料，使用描述性統(tǒng)計學方法對骨科手術(shù)無菌手套不同時間點的細菌檢出情況及病原菌分布情況進行分析，使用χ2檢驗來對計數(shù)資料進行組間比較，當p＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.骨科手術(shù)無菌手套不同時間點的細菌檢出率與構(gòu)成。骨科手術(shù)使用的280個無菌手套中，從手術(shù)開始120分鐘時有細菌檢出，檢出細菌的手套數(shù)量隨著手術(shù)時間的增加而增加，手術(shù)開始180分鐘時，共有59個手套有細菌檢出，細菌檢出率為21.07%，具體檢出情況見表1。

表1 骨科手術(shù)無菌手套不同時間點細菌檢出率與構(gòu)成

2.骨科手術(shù)無菌手套細菌檢出情況與分布。骨科手術(shù)檢出細菌的59個無菌手套共培養(yǎng)出75株病原菌，最常見的三種病原菌為：凝固酶陰性葡萄球菌21株(28.0%)、金黃色葡萄球菌15株(20.0%)與大腸埃希菌14株(18.67%)，病原菌的分布狀況見表2。

表2 骨科手術(shù)無菌手套細菌檢出情況及分布

3.不同手術(shù)角色使用的無菌手套微小穿孔情況比較。手術(shù)開始180分鐘時，骨科手術(shù)使用的280個無菌手套中，共有54個手套發(fā)生了微小穿孔，微小穿孔發(fā)生率為19.29%，不同手術(shù)角色使用的無菌手套微小穿孔發(fā)生率差異存在著統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，見表3。

表3 不同手術(shù)角色使用的無菌手套微小穿孔情況

4.發(fā)生微小穿孔與未發(fā)生微小穿孔的無菌手套病原菌檢出情況比較。手術(shù)180分鐘時，骨科手術(shù)發(fā)生微小穿孔的無菌手套細菌檢出率顯著高于未發(fā)生微小穿孔的無菌手套，且差異存在著統(tǒng)計學意義(p＜0.01)，見表4。

表4 發(fā)生微小穿孔與未發(fā)生微小穿孔的無菌手套病原菌檢出情況

討論

被細菌污染的無菌手套再接觸手術(shù)創(chuàng)面，容易引起手術(shù)創(chuàng)面的醫(yī)源性感染，甚至造成嚴重的后果，本研究涉及的骨科手術(shù)過程中，從手術(shù)120分鐘時開始有細菌檢出，伴隨著手術(shù)時間的增加，檢出細菌的手套數(shù)量也明顯地上升，提示應(yīng)在手術(shù)進行120分鐘內(nèi)更換無菌手套。伴隨著手術(shù)時間的延長，骨科手術(shù)過程中使用的無菌手套微小穿孔的幾率也會明顯增加，被細菌污染的幾率也會隨之增加，手術(shù)開始180分鐘時，共有59個無菌手套檢出細菌，細菌檢出率高達21.07%，共培養(yǎng)出75株病原菌，最常見的三種病原菌為：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌。

Kang[4]等人通過對腰椎手術(shù)患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中使用的無菌手套穿孔率為51%，Carter[5]等人通過對髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中使用的無菌手套穿孔率為8.9%。本研究中，骨科手術(shù)使用的無菌手套微小穿孔率為19.29%，介于上述兩者之間，這可能與本研究選取的穿孔手套均為微小穿孔有關(guān)。無菌手套為手術(shù)參與者及手術(shù)患者提供了生物學、化學與物理等多方面的防護屏障，其是外科手術(shù)過程中最為常用的無菌防護措施之一，在手術(shù)過程中如果無菌手套發(fā)生破損或微小穿孔，無菌手套的防護作用就會顯著降低，手術(shù)參與者及手術(shù)患者被污染或感染的風險明顯增加[6-7]。

手術(shù)參與者在手術(shù)前雖經(jīng)外科洗手，但仍然無法完全清除手上的病原菌，且伴隨著手術(shù)時間的增加，手上的病原菌也會隨之增殖，骨科手術(shù)過程中使用的未發(fā)生微小穿孔的無菌手套，保持了物理上的完整性，有效地阻隔了病原菌的污染[8-9]，在手術(shù)開始180分鐘內(nèi)，骨科手術(shù)過程中使用的未發(fā)生微小穿孔的無菌手套細菌檢出率明顯低于發(fā)生微小穿孔的無菌手套。

綜上所述，骨科手術(shù)最好在120分鐘內(nèi)更換無菌手套，微小穿孔和主刀醫(yī)生的無菌手套細菌污染率更高，手術(shù)中凝固酶陰性葡萄球菌是污染無菌手套最常見的病原菌，值得關(guān)注。