□ 張玲燕 ZHANG Ling-yan 李海英 LI Hai-ying 朱雪琴 ZHU Xue-qin

手術(shù)過程中，明顯的無菌手套破損或穿孔會(huì)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而得到及時(shí)更換，而不明顯的微小穿孔卻不易被察覺，是手術(shù)過程中雙向(手術(shù)參與者及手術(shù)患者)感染的重要危險(xiǎn)因素[1-2]，有報(bào)道[3]指出，骨科手術(shù)過程中使用的無菌手套破損穿孔率較高。目前，未見骨科手術(shù)過程中使用的無菌手套在不同時(shí)間點(diǎn)微小穿孔與細(xì)菌污染情況的報(bào)道。本研究選取2020年9月—2021年9月在某醫(yī)院手術(shù)室行骨科手術(shù)過程中使用的280個(gè)無菌手套作為研究對(duì)象，重點(diǎn)對(duì)無菌手套在不同時(shí)間點(diǎn)微小穿孔與細(xì)菌污染情況進(jìn)行分析。

資料與方法

1.一般資料。選取2020年9月—2021年9月在某醫(yī)院手術(shù)室骨科手術(shù)過程中使用的280個(gè)無菌手套作為本研究的研究對(duì)象，研究對(duì)象均符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。

2.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在層流手術(shù)室進(jìn)行的手術(shù)使用的無菌手套；(2)骨科手術(shù)過程中使用的無菌手套；(3)手術(shù)主刀、手術(shù)一助、手術(shù)二助及手術(shù)器械護(hù)士使用的無菌手套；(4)使用前經(jīng)注水加壓檢查無漏水的無菌手套。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)時(shí)間不足180分鐘使用的無菌手套；(2)手術(shù)過程中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)明顯的肉眼可見穿孔的手套；(3)開放性外傷手術(shù)使用的無菌手套；(4)手術(shù)參與者或患者罹患感染性或傳染性疾病的手術(shù)使用的無菌手套；(5)手術(shù)時(shí)間不足180分鐘更換的手套；(6)本研究資料不齊全的手術(shù)。

3.研究方法。骨科手術(shù)均在潔凈層流手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)間的潔凈層流系統(tǒng)均可以正常工作，保持手術(shù)間的濕度數(shù)值在50～60%，溫度的數(shù)值在22～25℃，常規(guī)外科洗手消毒后鋪巾，手術(shù)操作過程中嚴(yán)格落實(shí)無菌觀念。

使用無菌棉拭子，在手術(shù)開始0分鐘、30分鐘、60分鐘、90分鐘、120分鐘、150分鐘與180分鐘幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)涂抹整個(gè)無菌手套外表面進(jìn)行取樣，送檢驗(yàn)科行細(xì)菌培養(yǎng)，采用全自動(dòng)微生物檢測(cè)儀對(duì)細(xì)菌的種類進(jìn)行鑒定。

排除手術(shù)過程中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)的明顯肉眼可見穿孔的手套，在骨科手術(shù)結(jié)束后，即刻使用注水加壓來檢查無菌手套是否發(fā)生微小穿孔，具體檢查方法如下：手套內(nèi)加約500ml水后，將手套口扎緊，用手?jǐn)D壓手套的手掌和每個(gè)手指部位，觀察有無水漏(滲)出，如有水漏(滲)出則為無菌手套發(fā)生微小穿孔[3]。

統(tǒng)計(jì)不同手術(shù)角色的手術(shù)參與者(手術(shù)主刀、手術(shù)一助、手術(shù)二助及手術(shù)器械護(hù)士)使用的無菌手套的微小穿孔情況并進(jìn)行比較，雙層手套按內(nèi)層的穿孔情況計(jì)算；對(duì)發(fā)生微小穿孔與未發(fā)生微小穿孔的無菌手套病原菌檢出情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與比較。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用例數(shù)或百分比來表示計(jì)數(shù)資料，使用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)骨科手術(shù)無菌手套不同時(shí)間點(diǎn)的細(xì)菌檢出情況及病原菌分布情況進(jìn)行分析，使用χ2檢驗(yàn)來對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行組間比較，當(dāng)p＜0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.骨科手術(shù)無菌手套不同時(shí)間點(diǎn)的細(xì)菌檢出率與構(gòu)成。骨科手術(shù)使用的280個(gè)無菌手套中，從手術(shù)開始120分鐘時(shí)有細(xì)菌檢出，檢出細(xì)菌的手套數(shù)量隨著手術(shù)時(shí)間的增加而增加，手術(shù)開始180分鐘時(shí)，共有59個(gè)手套有細(xì)菌檢出，細(xì)菌檢出率為21.07%，具體檢出情況見表1。

表1 骨科手術(shù)無菌手套不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)菌檢出率與構(gòu)成

2.骨科手術(shù)無菌手套細(xì)菌檢出情況與分布。骨科手術(shù)檢出細(xì)菌的59個(gè)無菌手套共培養(yǎng)出75株病原菌，最常見的三種病原菌為：凝固酶陰性葡萄球菌21株(28.0%)、金黃色葡萄球菌15株(20.0%)與大腸埃希菌14株(18.67%)，病原菌的分布狀況見表2。

表2 骨科手術(shù)無菌手套細(xì)菌檢出情況及分布

3.不同手術(shù)角色使用的無菌手套微小穿孔情況比較。手術(shù)開始180分鐘時(shí)，骨科手術(shù)使用的280個(gè)無菌手套中，共有54個(gè)手套發(fā)生了微小穿孔，微小穿孔發(fā)生率為19.29%，不同手術(shù)角色使用的無菌手套微小穿孔發(fā)生率差異存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

表3 不同手術(shù)角色使用的無菌手套微小穿孔情況

4.發(fā)生微小穿孔與未發(fā)生微小穿孔的無菌手套病原菌檢出情況比較。手術(shù)180分鐘時(shí)，骨科手術(shù)發(fā)生微小穿孔的無菌手套細(xì)菌檢出率顯著高于未發(fā)生微小穿孔的無菌手套，且差異存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，見表4。

表4 發(fā)生微小穿孔與未發(fā)生微小穿孔的無菌手套病原菌檢出情況

討論

被細(xì)菌污染的無菌手套再接觸手術(shù)創(chuàng)面，容易引起手術(shù)創(chuàng)面的醫(yī)源性感染，甚至造成嚴(yán)重的后果，本研究涉及的骨科手術(shù)過程中，從手術(shù)120分鐘時(shí)開始有細(xì)菌檢出，伴隨著手術(shù)時(shí)間的增加，檢出細(xì)菌的手套數(shù)量也明顯地上升，提示應(yīng)在手術(shù)進(jìn)行120分鐘內(nèi)更換無菌手套。伴隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，骨科手術(shù)過程中使用的無菌手套微小穿孔的幾率也會(huì)明顯增加，被細(xì)菌污染的幾率也會(huì)隨之增加，手術(shù)開始180分鐘時(shí)，共有59個(gè)無菌手套檢出細(xì)菌，細(xì)菌檢出率高達(dá)21.07%，共培養(yǎng)出75株病原菌，最常見的三種病原菌為：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌。

Kang[4]等人通過對(duì)腰椎手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中使用的無菌手套穿孔率為51%，Carter[5]等人通過對(duì)髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中使用的無菌手套穿孔率為8.9%。本研究中，骨科手術(shù)使用的無菌手套微小穿孔率為19.29%，介于上述兩者之間，這可能與本研究選取的穿孔手套均為微小穿孔有關(guān)。無菌手套為手術(shù)參與者及手術(shù)患者提供了生物學(xué)、化學(xué)與物理等多方面的防護(hù)屏障，其是外科手術(shù)過程中最為常用的無菌防護(hù)措施之一，在手術(shù)過程中如果無菌手套發(fā)生破損或微小穿孔，無菌手套的防護(hù)作用就會(huì)顯著降低，手術(shù)參與者及手術(shù)患者被污染或感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[6-7]。

手術(shù)參與者在手術(shù)前雖經(jīng)外科洗手，但仍然無法完全清除手上的病原菌，且伴隨著手術(shù)時(shí)間的增加，手上的病原菌也會(huì)隨之增殖，骨科手術(shù)過程中使用的未發(fā)生微小穿孔的無菌手套，保持了物理上的完整性，有效地阻隔了病原菌的污染[8-9]，在手術(shù)開始180分鐘內(nèi)，骨科手術(shù)過程中使用的未發(fā)生微小穿孔的無菌手套細(xì)菌檢出率明顯低于發(fā)生微小穿孔的無菌手套。

綜上所述，骨科手術(shù)最好在120分鐘內(nèi)更換無菌手套，微小穿孔和主刀醫(yī)生的無菌手套細(xì)菌污染率更高，手術(shù)中凝固酶陰性葡萄球菌是污染無菌手套最常見的病原菌，值得關(guān)注。