□ 吳偉丹 WU Wei-dan 王依 WANG Yi 高婭芬 GAO Ya-fen 張金花 ZHANG Jin-hua

作為臨終患者的主要照護(hù)者，護(hù)士往往會(huì)經(jīng)歷患者死亡相關(guān)的事件，給護(hù)士帶來(lái)不同程度的焦慮、恐懼、疲憊等負(fù)面情緒影響，對(duì)其工作質(zhì)量甚至日常生活帶來(lái)一定的影響[1]。有研究表明，當(dāng)經(jīng)歷了患者死亡后，悲傷的情緒會(huì)使護(hù)士產(chǎn)生職業(yè)壓力和負(fù)面情緒，對(duì)工作、家庭生活帶來(lái)一定的影響[2]。低年資護(hù)士參加工作時(shí)間短，對(duì)臨終患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有限，處理患者死亡事件時(shí)缺乏信心，甚至因恐懼而產(chǎn)生逃避心理。本研究通過(guò)訪談腫瘤內(nèi)科低年資護(hù)士，了解其經(jīng)歷患者死亡事件后的真實(shí)感受，為護(hù)理管理者制定有針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象。本研究通過(guò)目的抽樣方法，于2020年1月—2021年9月對(duì)臺(tái)州醫(yī)院腫瘤內(nèi)科的11名低年資護(hù)士進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，工作時(shí)間不超過(guò)2年；(2)接觸及護(hù)理過(guò)死亡患者；(3)自愿參加本研究且簽署知情同意書(shū)。研究樣本量根據(jù)訪談內(nèi)容資料飽和程度確定，本研究訪談至第11名護(hù)士時(shí)資料飽和。受訪者基本情況見(jiàn)表1。

表1 受訪者基本情況

2.研究方法

2.1 制定訪談提綱。根據(jù)研究目的，在廣泛閱讀國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)以及在臨床護(hù)理專家討論的基礎(chǔ)上擬定訪談提綱。訪談提綱為開(kāi)放性問(wèn)題：你首次接觸死亡患者是在怎么樣的情況下？你是如何對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理的？你當(dāng)時(shí)內(nèi)心的感受和情緒是怎么樣的？你是怎么處理這些情緒變化的？它們對(duì)你有什么影響？你覺(jué)得自己需要得到怎樣的幫助？

2.2 方法。通過(guò)面對(duì)面半結(jié)構(gòu)化訪談的方式來(lái)采集資料，訪談過(guò)程中同步錄音。訪談?wù)呤?名在腫瘤內(nèi)科工作15年的首席護(hù)士，擁有國(guó)家心理學(xué)二級(jí)證書(shū)，已完成質(zhì)性研究課程學(xué)習(xí)，掌握訪談技巧。訪談?wù)咴谠L談前和受訪者確定好時(shí)間，訪談場(chǎng)所選在護(hù)士長(zhǎng)辦公室，訪談時(shí)間一般為30～40分鐘，在訪談過(guò)程中注意受訪者的行為、表情、語(yǔ)氣和語(yǔ)速的變化，及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)并實(shí)時(shí)記錄。

3.數(shù)據(jù)分析。訪談結(jié)束24小時(shí)內(nèi)，訪談?wù)邔⒃L談錄音逐字轉(zhuǎn)錄成word資料，結(jié)合訪談過(guò)程中所記錄的內(nèi)容，訪談?wù)邔?duì)轉(zhuǎn)錄后的文字材料進(jìn)行核實(shí)，并向受訪者進(jìn)行驗(yàn)證。驗(yàn)證后的數(shù)據(jù)采用現(xiàn)象學(xué)資料Colaizzi七步法進(jìn)行深入分析，仔細(xì)閱讀所有采訪記錄后，提煉有重要意義的陳述，獨(dú)立編碼重復(fù)出現(xiàn)的有意義的單詞和句子，匯集編碼后的內(nèi)容，對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行比較，將分析的結(jié)果反饋給受訪對(duì)象以驗(yàn)證資料的真實(shí)性。在分析過(guò)程中，受訪對(duì)象的姓名用序號(hào)代替。

結(jié)果

1.主題1：負(fù)面情緒體驗(yàn)

1.1 恐懼感。死亡是一種外源性的應(yīng)激源，低年資護(hù)士接受系統(tǒng)的死亡教育和心理護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)較少，缺乏針對(duì)性的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，再者其年紀(jì)小、工作時(shí)間短、處理問(wèn)題的能力相對(duì)不足，在工作中面對(duì)患者死亡時(shí)，心理上承擔(dān)的壓力比較大，對(duì)于死亡是恐懼的。A3：“看著前幾天還能跟我們說(shuō)話的人突然就這樣冷冰冰地躺在那里，再也跟這個(gè)世界沒(méi)有任何的溝通，感覺(jué)死亡很可怕?！盇5：“我記得我上的第一個(gè)夜班，經(jīng)歷了我人生中的第一個(gè)患者死亡，患者全身都是血，吐的拉的到處都是血，醫(yī)生怎么止血都止不住，整張床都紅了，我的腦海里一直會(huì)浮現(xiàn)這個(gè)場(chǎng)景，以后有很長(zhǎng)一段時(shí)間，看到紅色的東西，我都會(huì)想起那個(gè)病人，心理覺(jué)得很可怕?！盇8：“給那個(gè)患者做尸體護(hù)理的時(shí)候，患者體型比較大，想要給她換衣服，她的手直直地垂在那里，眼睛也是一直睜在那里，過(guò)去很長(zhǎng)時(shí)間再去到那個(gè)病房，我還是感覺(jué)很害怕，好像患者離開(kāi)的場(chǎng)景又浮現(xiàn)在我眼前?！盇10：“最大的感覺(jué)就是恐懼，患者去世前眼球往上翻，感覺(jué)有點(diǎn)可怕，而且家人帶來(lái)了很多東西，比如壽衣、蠟燭，看到后感到很害怕，好幾個(gè)晚上都不敢關(guān)燈睡覺(jué)?！?/p>

1.2 莫名的難受。腫瘤內(nèi)科患者需要長(zhǎng)時(shí)間的來(lái)院治療，護(hù)士和患者之間逐漸培養(yǎng)了感情，當(dāng)自己護(hù)理的患者去世時(shí)，護(hù)士通常會(huì)有很復(fù)雜的情感。A9：“這個(gè)患者每次住院的時(shí)候，我都是他的責(zé)任護(hù)士，每次他都對(duì)我很客氣，在他去世的時(shí)候，我不覺(jué)得害怕，但是看著醫(yī)生拉出成一條直線的心電圖的時(shí)候，當(dāng)時(shí)心里就覺(jué)得很難受，悶悶的感覺(jué)?！盇6：“當(dāng)醫(yī)生宣布患者死亡時(shí)間的時(shí)候，我心里覺(jué)得非常的難受，老人家安靜地躺在那里，身上還插著各種管子，雖然我知道他已經(jīng)離開(kāi)了，但是在拔除他身上各種管子的時(shí)候，我還是小心翼翼地，深怕自己把他弄疼了?！盇4：“我記得我跟這個(gè)患者相處的時(shí)間有六個(gè)月，當(dāng)看著他在我眼前離開(kāi)的時(shí)候，我的心里酸酸的，感覺(jué)一種無(wú)法言說(shuō)的悲傷涌上心來(lái)，看著家屬在哭的時(shí)候，我也難受得不得了。”

1.3 無(wú)能為力的失落感。在患者住院期間，護(hù)士希望能在自己的照顧下患者的病情會(huì)有所好轉(zhuǎn)，當(dāng)意識(shí)到病人即將逝去時(shí)，會(huì)有無(wú)力的失落感。A8：“這個(gè)病人離開(kāi)的時(shí)候，我就一直站在她的床邊，看著她的血壓、氧飽和度越來(lái)越低，臉色越來(lái)越蒼白，她拉著我的手，一直充滿期待地看著我，但是我們沒(méi)有能把她救回來(lái)，感覺(jué)在死亡面前自己很無(wú)力。”A11：“我們一直在給患者做心肺復(fù)蘇，但是他的氧飽和度越來(lái)越低，心電監(jiān)護(hù)上的心率還是變成了一條直線，我就只能眼睜睜地看著他離開(kāi)?！盇5：“雖然所有的搶救措施都已經(jīng)用上了，但最后還是眼睜睜地看著心電監(jiān)護(hù)儀上患者的生命體征逐漸沒(méi)有，這一刻感覺(jué)雖然我們是醫(yī)護(hù)人員，但是能力還是有限的?！?/p>

2.主題2：死亡觀念的轉(zhuǎn)變

2.1 回避死亡。受我國(guó)傳統(tǒng)文化的影響，多數(shù)人避諱談?wù)撍劳?。?dāng)?shù)湍曩Y護(hù)士初遇死亡問(wèn)題時(shí)，在沒(méi)有對(duì)其進(jìn)行深入思考的情形下，往往采取回避的態(tài)度。A3：“事實(shí)上，我對(duì)死亡這個(gè)字眼很敏感，在日常的學(xué)習(xí)和生活中很少主動(dòng)關(guān)注它。如果我遇到與死亡有關(guān)的事情，我會(huì)下意識(shí)地避開(kāi)它們，能不接觸就不接觸?！?/p>

2.2 反思死亡。在近距離接觸患者死亡的過(guò)程中，護(hù)士會(huì)建立起關(guān)于生死的哲學(xué)價(jià)值觀。A6：“如果我沒(méi)有在腫瘤內(nèi)科工作，我可能不會(huì)像現(xiàn)在這樣認(rèn)真地思考死亡這個(gè)話題，每次接觸那些垂死的患者，我覺(jué)得自己對(duì)死亡也有了深入的了解，我認(rèn)識(shí)到死亡是每個(gè)人不可避免的命運(yùn)，總有一天我自己也會(huì)離開(kāi)這個(gè)世界?！盇5：“隨著工作時(shí)間的推移，我逐漸意識(shí)到死亡是所有人都會(huì)經(jīng)歷的生命周期的一部分，誰(shuí)都無(wú)法避免。”

2.3 接受死亡。隨著社會(huì)和人類思想的發(fā)展，臨終關(guān)懷等理念逐步應(yīng)用于臨床實(shí)踐，經(jīng)過(guò)理性反思后低年資護(hù)士逐漸接受死亡。A2：“作為一名臨床護(hù)士，面對(duì)患者死亡的事情是不可避免的，也無(wú)法去避諱，這是一個(gè)很正常的現(xiàn)象?！盇10：“死亡是必然，我不覺(jué)得死亡就一定是生命的終結(jié)，也許是另一種延續(xù)?！?/p>

3.主題 3：自身內(nèi)在支持系統(tǒng)不足

3.1 與臨終患者和家屬的溝通技巧不足。面對(duì)患者死亡的時(shí)候，大多數(shù)低年資護(hù)士不知道如何有效地與患者及家屬進(jìn)行溝通。A8：“我護(hù)理過(guò)一位患者，去世前她的神志一直很清楚，在我們搶救她的時(shí)候，她拉著我的手說(shuō)自己可能這次撐不過(guò)去了，當(dāng)時(shí)我不知道自己應(yīng)該說(shuō)什么，應(yīng)該怎樣跟她進(jìn)行溝通，所以就一直沒(méi)回答她?！盇4：“當(dāng)家屬一直在痛哭流涕的時(shí)候，我握著家屬的手，想要?jiǎng)裎考覍伲怯植恢酪鯓影参克?，只能說(shuō)讓她不要難過(guò)，顯得很蒼白?！盇2：“在碰到患者去世的時(shí)候，想要盡自己的努力幫助他們的家屬，但卻不知道自己要怎么做，而且身邊也沒(méi)有關(guān)于死亡的課程或講座之類的培訓(xùn)，臨床中碰到了后真的還是覺(jué)得自己在這方面做的不夠，怕自己說(shuō)錯(cuò)了話?！?/p>

3.2 臨終關(guān)懷專業(yè)知識(shí)不足。我國(guó)的死亡教育尚處于起步階段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和大眾觀念的轉(zhuǎn)變，臨終關(guān)懷正受到越來(lái)越多的關(guān)注，一些醫(yī)學(xué)院校為護(hù)理本科生開(kāi)設(shè)了《臨終關(guān)懷》等選修課程，但相關(guān)課程體系建設(shè)仍處于探索階段，知識(shí)體系還不完善。醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)期間大多關(guān)注的是年輕護(hù)士臨床護(hù)理技能的提高，對(duì)臨終關(guān)懷培訓(xùn)的重視不夠。A1：“大學(xué)里老師提到過(guò)臨終關(guān)懷護(hù)理等概念，但里面的內(nèi)容很少，也沒(méi)有深入進(jìn)行講解。工作之后醫(yī)院給我們的培訓(xùn)課程上沒(méi)有這方面的內(nèi)容，關(guān)于這方面的知識(shí)只停留在概念上，碰到實(shí)際案例的時(shí)候就不知道要怎么做，不知道要做到什么程度。”A9：“學(xué)校里的操作課只簡(jiǎn)單地教怎么用尸單，也沒(méi)有像肌肉注射、輸液等實(shí)操，但其實(shí)臨床中當(dāng)病人去世，尸體護(hù)理上有很多的事情，課堂上講的都是理論，到了臨床工作中碰到實(shí)例，就不知道要怎么進(jìn)行下一個(gè)步驟了?！?/p>

4.主題4：外部支持系統(tǒng)需求

4.1 死亡教育培訓(xùn)。死亡教育的目的是引導(dǎo)人們以正確的態(tài)度來(lái)認(rèn)識(shí)死亡事件[3]，科學(xué)地面對(duì)死亡，正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己及他人的死亡[4]。A8：“我希望能開(kāi)展一些培訓(xùn)，比如死亡教育等，讓我們這些沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的新護(hù)士能夠系統(tǒng)學(xué)習(xí)到與死亡相關(guān)的知識(shí)和技能。”A2：“書(shū)本上關(guān)于死亡的文字很冰冷，沒(méi)有特別的共鳴，我想聽(tīng)聽(tīng)有過(guò)這種經(jīng)歷的老師是如何與此類患者或他們的家人溝通死亡這個(gè)話題的，這樣在臨床中碰到了后可以作為參考。”

4.2 臨終關(guān)懷護(hù)理技能。臨終關(guān)懷是指在患者生命的終末期對(duì)其進(jìn)行的一種支持性和姑息性治療，使患者能夠安靜、舒適地走過(guò)生命的最后階段，同時(shí)給予家人精神、心理上的安慰[5]。A1：“尸體護(hù)理是一項(xiàng)很神圣的操作，它的目的是維護(hù)逝者最后的尊嚴(yán)，安慰家人，撫平悲痛，尸體護(hù)理的方法以前只在學(xué)校課堂上講過(guò)，工作后沒(méi)有實(shí)際操作過(guò)，也沒(méi)有人對(duì)我進(jìn)行此方面的操作培訓(xùn)?！盇7：“對(duì)于臨終期的患者，我覺(jué)得更重要的是減輕痛苦，增加他們的舒適度，給予患者和家屬人文關(guān)懷，而不僅僅是搶救和維持生命?！?/p>

4.3 專業(yè)心理咨詢。相較于其他科室，腫瘤內(nèi)科護(hù)士與臨終期患者的接觸頻率較高，護(hù)士長(zhǎng)期處于心理應(yīng)激狀態(tài)，缺乏死亡教育能力不僅會(huì)導(dǎo)致抑郁、心理創(chuàng)傷等負(fù)面情緒[6]。低年資護(hù)士在遭受應(yīng)激源后更期望能得到外部的支援和幫助，然而當(dāng)前缺乏專業(yè)的心理咨詢。A7：“當(dāng)我負(fù)責(zé)的第一個(gè)患者去世時(shí)，我害怕了好幾天，也不敢跟爸爸媽媽講，我跟自己的小伙伴聊過(guò)這個(gè)事情，但是沒(méi)什么用，下次想起來(lái)還是很難受和害怕。”

討論

1.關(guān)注低年資護(hù)士的負(fù)面情緒，促進(jìn)積極心理狀態(tài)的形成。腫瘤內(nèi)科護(hù)士的一項(xiàng)工作內(nèi)容是護(hù)理臨終患者，在面對(duì)臨終患者時(shí)，人們會(huì)產(chǎn)生恐懼、悲傷、無(wú)力感等情緒，這和人類正常的心理防御機(jī)制以及護(hù)患之間情感的形成有關(guān)。適當(dāng)?shù)呢?fù)面情緒是人類的一種防御反應(yīng)，是對(duì)生命逝去的無(wú)助感，且年輕護(hù)士易受到臨終患者情緒的影響，但負(fù)面情緒超過(guò)一定程度會(huì)對(duì)人的生理和心理健康產(chǎn)生影響，如果不能及時(shí)有效地處理低年資護(hù)士的負(fù)面情緒，除損害身心健康，還會(huì)影響其護(hù)理患者的質(zhì)量[7]。本次訪談結(jié)果顯示，醫(yī)院在低年資護(hù)士面對(duì)患者死亡后對(duì)護(hù)士的身心狀況不夠重視，護(hù)士沒(méi)有得到專業(yè)的心理疏導(dǎo)咨詢，管理者應(yīng)按照低年資護(hù)士不同的情緒體驗(yàn)選擇相應(yīng)的策略，幫助低年資護(hù)士做好心理和行為上的準(zhǔn)備，提高低年資護(hù)士的信心和能力。

2.形成健康的死亡觀念。本次訪談結(jié)果顯示，經(jīng)歷多次和臨終患者的接觸后，護(hù)士對(duì)死亡的認(rèn)知逐漸改變。當(dāng)初次面對(duì)死亡時(shí)，護(hù)士基本采取回避的態(tài)度，繼而采取消極的照顧行為[8]。受傳統(tǒng)觀念的影響，死亡通常是忌諱的話題，人們往往不愿意談?wù)?。護(hù)士建立健康的死亡觀，才能更好地幫助患者和家屬面對(duì)死亡事件，為其提供科學(xué)的臨終關(guān)懷。死亡教育對(duì)護(hù)士的死亡態(tài)度有積極的影響[9]，死亡教育能促進(jìn)和維護(hù)人們的心理健康，通過(guò)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高調(diào)節(jié)情緒的能力，使人們系統(tǒng)地掌握死亡的知識(shí)，更好地理解和接受死亡，有效解決死亡帶來(lái)的問(wèn)題[10]。為滿足患者和護(hù)士的需求，應(yīng)把死亡教育提前到學(xué)生時(shí)代，讓學(xué)生在學(xué)校時(shí)建立健康、正確的死亡觀，使護(hù)士在臨床護(hù)理過(guò)程中，能夠主動(dòng)為患者和家屬提供身體、情感和精神上的支持。

3.加強(qiáng)低年資護(hù)士臨終關(guān)懷護(hù)理知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)。本研究發(fā)現(xiàn)，低年資護(hù)士的臨床護(hù)理知識(shí)和技能相對(duì)不足，腫瘤內(nèi)科臨終患者較多，隨著各類功能的不斷惡化，患者的病情復(fù)雜多變，對(duì)護(hù)士的?？苹o(hù)理知識(shí)和技能要求較高，在面對(duì)患者死亡事件時(shí)年輕護(hù)士往往容易緊張，缺乏應(yīng)對(duì)臨終病人死亡事件的護(hù)理思維及關(guān)懷經(jīng)驗(yàn)，目前專業(yè)系統(tǒng)的臨終關(guān)懷培訓(xùn)課程很少，國(guó)內(nèi)關(guān)于臨終關(guān)懷培訓(xùn)體系仍處在探索中[11]。護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注低年資護(hù)士在臨終關(guān)懷護(hù)理及技能上的提高，為他們提供培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，使他們建立正確的死亡價(jià)值觀，更理性地面對(duì)患者死亡事件。