□ 陳建華 CHEN Jian-hua 李紅霞 LI Hong-xia 沈冬敏 SHEN Dong-min

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)即冠心病，是心血管系統(tǒng)常見的疾病，主要因冠脈狹窄或堵塞影響心肌血液供應(yīng)，造成心肌血氧供應(yīng)不足，進(jìn)而引起的一系列癥狀。近年來的研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是一種慢性炎癥性、血栓性疾病[1-3]。評(píng)價(jià)CAD患者預(yù)后目前有以下幾種方法：PURSUIT評(píng)分、TIMI評(píng)分、GUSTO評(píng)分及GRACE評(píng)分，但這些評(píng)分系統(tǒng)存在繁瑣、復(fù)雜、一些臨床指標(biāo)不易獲得、成本高、早期變化不明顯等缺點(diǎn)，因而在臨床中的可操作性變差。血栓彈力圖(thromboela-stogram，TEG)作為一種早期快速檢測(cè)方法，具有易獲得、成本低的臨床檢測(cè)特點(diǎn)，近年來受到業(yè)界廣泛重視，尤其是聯(lián)合CAD預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)在臨床中顯示具有較好的應(yīng)用價(jià)值。本研究圍繞TEG對(duì)CAD患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行研究，以期為CAD患者臨床綜合管理提供依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象。選取2020年6月至2020年11月入住廣州市花都區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科診斷為CAD的患者72例。根據(jù)是否發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)分為MACE組和無MACE組，納入MACE組30例(男性17例，女性13例)，平均年齡64.5±8.8歲；無MACE組36例(男性20例，女性16例)，平均年齡61.7±9.6歲。兩組患者臨床基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，故具有可比性，具體見表1。

表1 MACE組與無MACE組一般基線資料

2.納入排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡大于18歲；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示冠脈狹窄＞50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能、肝腎功能異常；血液系統(tǒng)??；妊娠或哺乳期婦女。不良事件定義：惡化性心絞痛、新發(fā)心肌梗死、急性血栓形成、二次血運(yùn)重建、心源性死亡、惡性心律失常。

3.患者診療方法。納入對(duì)象無論其是否行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)均進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療(阿司匹林腸溶片、替格瑞洛、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、硝酸異山梨酯片、鹽酸貝那普利等)，各藥品均為相同廠家相同劑量。AMI患者于PCI術(shù)后3天、UAP患者于入院后次日，晨起采集患者3ml空腹外周靜脈血，選用經(jīng)乙二胺四乙酸二甲(EDTA-2K)抗凝標(biāo)準(zhǔn)采血管(EDTA-2K 3.6mg/支，上?？迫A檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)產(chǎn)品有限公司)；采用CFMSLEPU-8800型血栓彈力圖儀(樂普醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn))檢測(cè)。參數(shù)包括：(1)凝血反應(yīng)時(shí)間(R)：代表凝血的啟動(dòng)，區(qū)間為1～3分鐘；(2)血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間(K)：代表血凝塊的生成速度，區(qū)間為1～3分鐘；(3)最大振幅(MA)反應(yīng)了血小板的功能，區(qū)間為50～70mm；(4)血細(xì)胞凝集塊形成速率(Angel角)反映了纖維蛋白原的水平，參考區(qū)間為53～72°。對(duì)兩組患者進(jìn)行6個(gè)月的臨床和電話隨訪。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件SPSS 23.0對(duì)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對(duì)計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n表示，采取χ2檢驗(yàn)；主要終點(diǎn)與變量之間的關(guān)系采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析；受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線，計(jì)算TEG評(píng)估CAD患者出現(xiàn)臨床終點(diǎn)事件的ROC曲線下面積最大時(shí)的特異性及敏感度；以p＞0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.MACE組和無MACE組TEG檢測(cè)參數(shù)比較。MACE組和無MACE組TEG參數(shù)比較表明，MACE組R值和K值明顯低于無MACE組，無MACE組MA值和Angel值明顯低于MACE組，4個(gè)指標(biāo)的在兩組間的比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，見表2。

表2 患者TEG檢測(cè)參數(shù)(±s)

表2 患者TEG檢測(cè)參數(shù)(±s)

2.影響CAD患者臨床不良事件的單因素及多因素Cox分析。以是否發(fā)生不良事件為因變量，以年齡、性別、心率、吸煙史、高血壓、糖尿病高脂血癥、心房顫動(dòng)、血栓彈力圖參數(shù)MA、LVEF和六個(gè)月時(shí)血栓彈力圖參數(shù)MA、LVEF為自變量，結(jié)果表明在單因素Cox回歸分析中，心率、吸煙史、MA預(yù)測(cè)CAD患者抗血小板治療后MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(p＜0.05)。多因素COX回歸分析表明MA是預(yù)測(cè)CAD患者抗血小板治療后MACE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(p＜0.05)，見表3。

表3 影響CAD患者臨床不良事件的單因素及多因素Cox分析

3.ROC曲線分析。繪制ROC曲線，橫坐標(biāo)是特異性，縱坐標(biāo)是敏感度，做TEG參數(shù)MA對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者預(yù)測(cè)臨床不良事件的價(jià)值。其中ROC曲線下面積為0.815(95%CI：0.675-0.891，p=0.042)，最佳界值是46.6mm，敏感度為76.5%，特異性是82.3%。見圖1。

圖1 TEG參數(shù)MA對(duì)CAD患者預(yù)測(cè)臨床終點(diǎn)事件的ROC曲線

討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(CAD)是目前影響人類生活質(zhì)量的主要因素，研究表明急性冠脈綜合征是CAD常見的臨床表現(xiàn)形式，常常預(yù)示患者存在較高的血栓負(fù)荷，而對(duì)評(píng)價(jià)血栓負(fù)荷最簡(jiǎn)便、快速、無創(chuàng)的檢測(cè)方式是血栓彈力圖(TEG)，其對(duì)冠心病患者的預(yù)后指導(dǎo)也具有較高的價(jià)值[4-8]。

研究顯示，TEG對(duì)冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)后遠(yuǎn)期缺血事件具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[9]；此外TEG可以較好地反映CAD患者的高凝狀態(tài)，其中MA值的升高可作為評(píng)估患者血栓負(fù)荷的有效指標(biāo)[10]；同時(shí)TEG可以較好地預(yù)測(cè)AMI患者冠脈病變程度以及住院期間主要不良心血管事件[11]；多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明TEG可對(duì)CAD患者抗血小板治療中的臨床用藥提供指導(dǎo)，對(duì)心血管不良事件進(jìn)行預(yù)防[12-13]。

本研究結(jié)果顯示TEG參數(shù)R值和K值的減低和MA值和Angel值的升高對(duì)提示CAD患者發(fā)生臨床不良事件差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義((p＜0.05)。而不同的數(shù)值代表不同意義，R值是對(duì)凝血指標(biāo)的評(píng)價(jià)，通常R值減低提示凝血因子活性強(qiáng)，需要用抗凝藥物糾正；MA值升高提示血小板活性高，機(jī)體血小板功能不斷強(qiáng)化，加速血小板的凝集作用，同時(shí)血栓形成也不斷加速。故TEG常應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、高凝狀態(tài)、應(yīng)用抗血小板和抗凝藥物的臨床檢測(cè)中，其對(duì)指導(dǎo)臨床治療，預(yù)測(cè)患者預(yù)后有較高價(jià)值。此外本研究結(jié)果表明多因素Cox回歸模型顯示TEG的MA水平是預(yù)測(cè)CAD患者臨床終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素，采用ROC曲線做TEG參數(shù)MA對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者臨床不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值表明其具有較高的特異性，對(duì)臨床實(shí)際操作中具有可行性和臨床指導(dǎo)價(jià)值。本研究樣本量較少，后期仍需增加樣本、多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。