□ 孫薇 SUN Wei 侯懿耕 HOU Yi-geng

病歷作為記錄病人在院診療過程最詳細的載體，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評的主要依據(jù)，體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平高低。同時，其在醫(yī)院教學、科研活動中也有著不可或缺的地位。病歷還是醫(yī)保付費、保險支付、糾紛處理等的重要依據(jù)。隨著醫(yī)學水平的飛速發(fā)展、大數(shù)據(jù)時代的到來、法治社會的建設，對病歷書寫的真實性、科學性和法律性要求亦愈加嚴格。但病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀十分堪憂，多項研究表明三甲醫(yī)院病歷質(zhì)量存在較多的問題，有研究顯示病歷缺陷頻次達2.7次[1]，特別是電子病歷應用以后，記錄內(nèi)容遺漏、錯誤、復制和粘貼現(xiàn)象嚴重[2]，給臨床工作增加了風險。

目前的病歷質(zhì)量控制模式各家醫(yī)院互不相同[3-5]，總體來說根據(jù)質(zhì)控時間分為環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控，根據(jù)質(zhì)控內(nèi)容分為形式質(zhì)控與內(nèi)涵質(zhì)控，多為獨立的評價體系，如運行病歷的時效質(zhì)控，如終末病歷的內(nèi)涵質(zhì)控等，容易出現(xiàn)學科重時效輕質(zhì)量，或是重終末輕過程等病歷質(zhì)量評價“偏科”的情況。此外缺乏綜合的評價指標，導致學科對自身病歷管理的水平和程度缺乏橫向的比較，監(jiān)管效果不佳，單一指標直接與績效考核掛鉤也有管理不全面的問題。本研究通過秩和比法對各科病歷質(zhì)量進行綜合評價，既能客觀反映科室的病歷整體質(zhì)量，為病歷管理者制定決策提供依據(jù)，也能作為績效考核的有效參考。

對象和方法

1.研究對象。本文結(jié)合醫(yī)院實際，以2019 年抽查的運行病歷、歸檔的終末病歷為研究對象，從運行病歷時限質(zhì)控、終末病歷質(zhì)控、終末病歷歸檔情況三個方面對學科病歷質(zhì)量進行覆蓋病歷管理全流程的綜合評價。首先征求院內(nèi)外專家意見，明確四個指標：(1)運行病歷超時條目總數(shù)；(2)終末病歷歸檔率；(3)終末病歷丙級數(shù)/抽檢病歷數(shù)；(4)終末病歷得分均值。具體標準如下：

(1)運行病歷超時條目：重點考查運行病歷書寫的及時性。通過電子病歷管理系統(tǒng)中根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》等相關要求設定質(zhì)控時限指標，其值越小越優(yōu)，為低優(yōu)指標。

(2)終末病歷歸檔率：根據(jù)醫(yī)院管理規(guī)定，按時完成終末病歷歸檔的病歷占應歸檔病歷的比值，其值越高越優(yōu)，為高優(yōu)指標。

(3)終末病歷丙級數(shù)：根據(jù)醫(yī)院終末病歷評審標準，得分低于75分的為丙級病歷，其值越小越優(yōu)，為低優(yōu)指標。為糾正其抽樣偏差，采取終末病歷丙級數(shù)/抽檢病歷數(shù)比值進行校正。

(4)終末病歷得分均值：根據(jù)醫(yī)院終末病歷評審標準，所有抽取病歷得分計平均分，其值越高越優(yōu)，為高優(yōu)指標。

考慮到各指標在管理中發(fā)揮的作用不同，為更科學地評價病歷的整體質(zhì)量，對指標權重征求專家意見，進行平均值計算，設定指標權重比例分別為0.2、0.3、0.22、0.28。

2.分析方法

2.1 編秩(R)各指標按以下原則進行排序編秩。高優(yōu)指標最大值編以最高秩次，最小值編以1，如終末病歷得分均值、終末病歷歸檔率。低優(yōu)指標最大值編以1，最小值編以最高秩次，如運行病歷超時條目、終末病歷丙級數(shù)。

2.2 計算加權秩和比(WRSR)。將學科根據(jù)工作特點分為內(nèi)科學科和外科學科，根據(jù)加權秩和比的計算公式式中M為指標數(shù)(本文為4) ，n為分組數(shù)(本文為內(nèi)科數(shù)16，外科數(shù)22)。根據(jù)公式分別計算出各科室病歷質(zhì)量的加權秩和比WRSR。

2.3 確定分檔。使用SPSS統(tǒng)計軟件擬合線性回歸分析方程，研究WRSR的分布，基于WRSR值對評價對象的優(yōu)劣進行排序分檔。

結(jié)果

1.各學科病歷質(zhì)量加權秩和比。將學科根據(jù)工作特點分為內(nèi)科學科和外科學科，根據(jù)公式分別計算出各科室病歷質(zhì)量的加權秩和比WRSR詳見表1、表2。

表1 內(nèi)科學科病歷質(zhì)量加權秩和比

表2 外科學科病歷質(zhì)量加權秩和比

2.確定WRSR分布情況。將WRSR值從小到大排列，計算頻數(shù)f和累計頻數(shù)Σf，并據(jù)此查《百分數(shù)與概率單位對照表》，求其所對應的概率單位Probit值，結(jié)果見表3、表4。

表3 內(nèi)科學科病歷質(zhì)量加權秩和比

表4 外科學科病歷質(zhì)量加權秩和比

3.計算回歸方程。以概率單位值Probit為自變量，WRSR值為因變量，求線性回歸方程。經(jīng)相關分析和回歸分析得出，WRSR服從正態(tài)分布，加權秩和比與概率單位值具有顯著的正相關性(其中內(nèi)科學科R2=0.964，外科學科R2=0.984，p值均＜0.001)，它們之間的線性回歸方程為內(nèi)科學科WRSR=-0.3932+0.1684Y，外科學科WRSR=-0.5566+0.211Y，經(jīng)過方差分析，所求線性回歸方程具有統(tǒng)計學意義(內(nèi)科學科 F=379.061，外科學科F=1276.597，p值均＜0.001)。

4.分檔排序。在經(jīng)典秩和比分析法中，可根據(jù)概率分布進行分檔。按合理分檔數(shù)表[6]，根據(jù)理論估計值及分布擬對內(nèi)科學科16個研究對象、外科學科22個研究對象分為上、中、下3檔，詳見表5。

表5 各科室病歷質(zhì)量分檔結(jié)果

分檔間進行方差分析，內(nèi)科學科F=40.138，外科學科F=58.427，p值均＜0.001，分檔差異明顯。

討論

根據(jù)上述結(jié)果，病歷質(zhì)量需要重點關注的內(nèi)科學科有2個科室，其中A科室運行病歷時效、丙級病歷數(shù)量及終末病歷得分三項指標均為最低，說明其日常書寫時限、終末病歷書寫質(zhì)量均應加強，B科室的主要問題在終末歸檔方面急需加強。病歷質(zhì)量需要重點關注的外科學科有3個科室，其中AA科主要問題在終末病歷歸檔，BB科室主要問題在運行病歷時效和終末病歷歸檔，CC科室主要問題在終末病歷質(zhì)量。為科室的下一步工作指明了方向。

病歷質(zhì)量是臨床醫(yī)療工作質(zhì)量的重要組成部分，貫穿醫(yī)療的全流程，傳統(tǒng)的績效考核手段多采取單一指標進行評價，如丙級病歷份數(shù)，受抽樣機率、科室工作強度、疾病復雜程度等多種因素影響，不夠客觀、全面。利用加權秩和比法是目前使用的綜合評價方法[7-8]，對病歷書寫的多個質(zhì)量指標進行綜合評價，并結(jié)合權重突出管理重點，可以科學、客觀地進行科室排位，更有助于實現(xiàn)綜合績效考核，并全面推動科室加強全流程的病歷質(zhì)量管理。