□ 吳燕秋 WU Yan-qiu 王儲 WANG Chu 王天兵 WANG Tian-bing

2020年初爆發(fā)的新冠肺炎疫情是傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1]。北京市根據(jù)疫情性質(zhì)、傳播范圍和危害程度，對疫情進行了分級：其中2020年1月24日，北京市啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應；2020年4月30日零時起，北京突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急響應級別由一級調(diào)整為二級，并相應調(diào)整相關防控策略；2020年6月6日，北京市應急響應級別下調(diào)至三級；2020年6月16日，北京市應急響應級別由三級調(diào)至二級；2020年7月20日零時起，北京市應急響應級別由二級調(diào)至三級。在整個疫情期間，醫(yī)院的診療活動受到疫情影響，尤其是住院診療服務。本研究對新冠肺炎疫情期間醫(yī)院住院診療服務影響進行分析與探討。

資料來源與方法

1. 研究對象。研究選取北京市一家三甲綜合醫(yī)院臨床大數(shù)據(jù)應用平臺中的住院患者診療數(shù)據(jù)，時間范圍為2019年1月24日—8月31日非疫情期間及2020年1月24日—8月31日疫情期間。醫(yī)院非北京市新冠肺炎定點醫(yī)院，疫情期間未收治新冠肺炎感染患者。研究中討論的住院患者皆為未感染新冠肺炎的住院患者。

2. 研究方法。按照2020年新冠肺炎疫情期間北京市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急響應級別的定級與調(diào)整，將數(shù)據(jù)抽取時間分為5個階段，分別是：第1階段，1月24日—4月29日(一級響應)；第2階段，4月30日—6月5日(二級響應)；第3階段，6月6日—6月15日(三級響應)；第4階段，6月16日—7月19日(二級響應)；第5階段，7月20日—8月31日(三級響應)。對比分析2020年與2019年同期5個階段內(nèi)的住院患者及診療相關情況，包括住院患者人次數(shù)、年齡分布、居住地分布、手術情況、平均住院日、死亡情況、入院科室分布等。

3. 統(tǒng)計學方法。采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析，統(tǒng)計學方法采用描述統(tǒng)計，正態(tài)分布比較采用t檢驗，非正態(tài)分布比較采用Mann-Whitney U檢驗，非參數(shù)檢驗采用Pearson卡方檢驗。

結果

1. 住院患者總體情況。2020年1月24日—8月31日，醫(yī)院共收治住院患者23182人次，2019年同期為60368人次，降幅為61.60%。2020年醫(yī)院收治的住院患者人次數(shù)在5個階段內(nèi)均有不同程度的下降，其中，第1階段共計收治住院患者4498人次，2019年同期為25781人次，同比下降82.55%，降幅最為明顯；第2階段總人次同比下降近50%，第4階段與2019年同期相比，住院總人次下降超過60%。而第3階段和第5階段，住院同期降幅較小。見圖1。

圖1 疫情及同期住院患者人次變化

相比非疫情期間與疫情期間，就性別而言，男性患者占比從43.7%下降為40.6%，女性患者占比從56.3%上升為59.4%；就年齡而言，19～59歲中年患者占比從51.89%上升至55.01%，而0～18歲與60歲以上的老年患者占比均下降；就居住地而言，北京市住院患者占總人數(shù)之比從62.7%上升至79.4%；外省市住院患者占總人數(shù)之比從37.3%下降為20.6%。非疫情期間與疫情期間相比，患者性別、年齡和居住地均存在差異，差異存在統(tǒng)計學意義(χ2檢驗，p＜0.000)。非疫情期間住院患者平均住院日(中位數(shù)[25%和75%分位])為5[2，8]天，疫情期間為5[2，10]天，兩者差異存在統(tǒng)計學意義(Mann-Whitney U檢驗，p＜0.000)。見表1。

表1 疫情及同期住院患者基本情況[n(%)]

2.住院患者手術情況。2020年1月24日—8月31日，住院患者手術人次為6730人次，2019年同期為49112人次，降幅為60.50%。2020年住院患者手術人次在5個階段內(nèi)均有不同程度的下降，其中，第1階段住院患者手術人次為3595人次，同比下降82.85%，降幅最為顯著；第3階段和第5階段，降幅均在30%左右，而第4階段，手術人次同比下降61.82%，降幅出現(xiàn)反彈。2019年5個階段住院患者手術人次占住院患者總人次百分比為81%～82%左右，基本趨于穩(wěn)定；但2020年第1階段百分比為79.92%，同比2019年下降1.39個百分點，其他階段同比2019年都有較大幅度的增長。見圖2。

圖2 疫情及同期住院患者手術情況

3. 住院患者平均住院日和死亡率。與2019年同期相比，2020年住院患者的平均住院日在5個階段內(nèi)均有不同幅度的增長，其中，在第1階段，平均住院日為10.95天，同比2019年增加了4.09天，增長58.16%，增幅最大。見圖3。住院患者死亡率同比2019年均有所增高，其中，在第1階段，住院患者死亡率為3.15%，同比2019年上升2.63個百分點，幅度最為顯著，在后續(xù)階段，死亡率趨于平緩，均處于1.00%左右。見圖4。

圖3 疫情及同期住院患者平均住院日

圖4 疫情及同期住院患者死亡率

4. 科室住院患者情況。本研究根據(jù)醫(yī)院臨床科室的實際組織架構，按照內(nèi)、外、婦、產(chǎn)、兒、五官、急診科和其他科等八個類別的住院患者就診情況進行討論和分析。在八類臨床科室中，兒科收治的住院患者從3738人次下降至501人次，下降86.60%，幅度最顯著；其次是五官科，從6224人次下降至1657人次，下降73.38%；內(nèi)科從18768人次下降至5629人次，下降70.01%，上述三類科室降幅均超七成。降幅在總體降幅（61.60%）之下的科室為：急診科、外科、婦科和產(chǎn)科，其中，產(chǎn)科從2971人次下降至2153人次，下降27.53%，降幅最小。非疫情期間與疫情期間各科室收治住院患者人次數(shù)存在差異，差異存在統(tǒng)計學意義(χ2檢驗，p＜0.000)。見表2。

表2 疫情及同期科室收治住院患者人次

討論與建議

2020年新冠肺炎疫情期間，隨著北京市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急響應級別的定級與調(diào)整，醫(yī)院住院患者的診療情況受到了不同程度的影響。由于第1階段是一級響應，處于我國疫情防控形勢最為嚴峻復雜時期，按照國家相關要求，醫(yī)院執(zhí)行了嚴格的防控措施，在此期間，醫(yī)院共計收治住院患者4498人次，同比2019年下降82.55%，住院人次指標變化幅度最為明顯，故第1階段對住院患者影響最為嚴重。而在后續(xù)階段，受影響程度逐漸趨于平緩。但在第4階段，醫(yī)院共計收治住院患者3543人次，同比2019年下降64.20%，住院人次指標又一次出現(xiàn)明顯下降，原因很大程度上與北京市新發(fā)地疫情(自2020年6月11日開始，8月6日結束，自7月6日開始無新增病例)的爆發(fā)有關，在新發(fā)地疫情爆發(fā)的初期，北京市部分地區(qū)實行“三級響應、二級管控”要求，醫(yī)院也進一步嚴格規(guī)范了入院篩查、住院管理等相關規(guī)章制度。

與非疫情期間相比，19-59歲住院患者人數(shù)在疫情期間占總人數(shù)之比上升，這表明疫情期間兒童、青少年和老年人整體住院人數(shù)下降。這可能與該部分人群更加擔心新冠肺炎感染有關[2]，有研究表明新冠肺炎對老年人和兒童的危害性更大，病死率增高[3-4]。

由于在疫情防控期間，不同地區(qū)的疫情嚴重程度和管控情況不同[5]，且跨省就醫(yī)流動會增加傳染的風險，按照北京市現(xiàn)行疫情防控要求，外地患者來京就醫(yī)也需居家或者集中隔離14天，故來我院就診的外省市住院患者人數(shù)下降顯著，醫(yī)院應積極響應《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕112號)[6]等文件要求，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務在疫情防控中的作用，可通過建立互聯(lián)網(wǎng)診療系統(tǒng)，盡可能廣泛地開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)務，解決外地患者的就診需求。

按照國家衛(wèi)生健康委員會的要求，疫情爆發(fā)期間外科手術的開展限于急診手術和限期手術[7]，在第1階段，手術人次為3595人次，同比2019年下降82.85%，手術人次占住院患者總人次的79.92%，較2019年同期的81.31%相比略有下降，但自響應級別調(diào)至二級起，手術人次占住院患者總人次百分比出現(xiàn)回升，其中，第2、3、4階段分比為86.06%、84.93%、87.02%，均高于2019年同期水平。這說明疫情期間，住院患者大部分都是急需手術不得不住院的患者。手術室作為多部門協(xié)作的平臺科室[8]，是交叉感染高風險的地方。故在第1階段，醫(yī)院對部分手術進行了推遲，但隨著疫情防控形勢好轉，在后續(xù)階段陸續(xù)放開了手術活動，導致了指標的變化。這提示，疫情期間應建立手術室相關的疫情防控流程，做好應對手術室感染的應急預案，合理有序地開展手術[9]。

2020年5個階段內(nèi)，住院患者平均住院日和死亡率整體普遍上升，其中，第1階段尤為顯著，而在后續(xù)階段，平均住院日的增幅稍有降低，趨于平緩；死亡率也有所降低，趨于穩(wěn)定。其中，在二級響應時期，平均住院日的增幅和死亡率總體比三級響應時期略高。由此可以看出，醫(yī)院是交叉感染的高危場所，在2020年疫情爆發(fā)期間，患者出于對疫情感染的恐懼，往往會避免或延遲入院就診，尤其是在第1階段，而來院就診的患者通常是不得不入院的急危重癥患者，由于這類患者本身病情危重或并發(fā)癥較多，治療手段復雜，可能需要的會診時間延長，加之疫情防控時期可能面臨的特殊情況，如藥品供應慢、物資保障不夠及時等，因而很大程度上導致了患者整體死亡率的增加以及平均住院日的延長，造成應急響應級別越高，疫情越嚴重，患者平均住院日越長，且死亡率越高的現(xiàn)象。

2020年疫情期間，全院所有科室中，產(chǎn)科收治的住院患者同比2019年僅下降27.53%，降幅最低，原因可能是在整個疫情期間，即便大部分患者會選擇延遲就醫(yī)，但對于孕產(chǎn)婦而言，因正常分娩卻不得不入院。這也解釋了女性住院患者在疫情期間占比上升的狀況。除產(chǎn)科外，疫情期間降幅處于整體降幅以下的科室主要是外科、急診科和婦科。這提示，為確保孕產(chǎn)婦能夠正常安全分娩，在疫情期間，醫(yī)院應重點做好孕產(chǎn)婦的入院診療管理模式，如建立孕產(chǎn)婦便捷、安全的入院通道等；應優(yōu)化急診科應急流程管理及防控策略[10]，保障患者急救通道暢通；根據(jù)疫情發(fā)展的變化和患者的住院情況，醫(yī)院可及時、靈活調(diào)整與優(yōu)化臨床科室醫(yī)護工作，實行全院人員統(tǒng)一調(diào)配，抽調(diào)具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)護人員[11]移至產(chǎn)科、外科、手術室和急診科等需要重點管控的科室和工作領域。

小結

2020年新冠肺炎疫情期間，北京市突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急響應級別的定級與調(diào)整，以及北京市新發(fā)地疫情的爆發(fā)，都對醫(yī)院住院患者的醫(yī)療活動產(chǎn)生了較大的影響，不同程度地降低了住院患者總人次數(shù)，兒童、青少年和老年人住院患者人次數(shù)，外省市住院患者人次數(shù)以及全院手術活動等情況，但住院患者的平均住院日和死亡率皆有所上升；且應急響應級別定級越高，疫情越嚴重，各方面影響越顯著。需重點對老年患者、孕產(chǎn)婦、急救患者和手術患者的醫(yī)療就醫(yī)活動給予更多關注，重點做好手術室等交叉感染高風險科室的防控管理。針對各臨床科室特點，不斷調(diào)整與優(yōu)化臨床科室管理工作，實行全院人員統(tǒng)一調(diào)配，建立有效的院內(nèi)應急協(xié)調(diào)機制[12]，并提前制定具有針對性的醫(yī)療應急管控流程和防控策略。