□ 陳振宇 CHEN Zhen-yu 陳方亮 CHEN Fang-liang 陳波 CHEN Bo
藥品集中采購是省、市、自治區(qū)統(tǒng)一招標(biāo)采購以有效降低藥品費用的政策,在前期的實踐中,藥品集中采購規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)與藥企間的購銷行為,減少了藥品流通的中間環(huán)節(jié),起到了減輕患者用藥負(fù)擔(dān)和控制醫(yī)保機構(gòu)費用支出的作用。由于藥品招標(biāo)、采購、使用環(huán)節(jié)涉及多方利益,只招不采、二次議價、醫(yī)保無相關(guān)配套政策、配送商和藥企的回款周期得不到保證等問題已經(jīng)嚴(yán)重制約了藥品集中采購政策的執(zhí)行,特別是有些企業(yè)為了提高利潤,避免有效的投標(biāo)競價,不斷變換規(guī)格,導(dǎo)致藥品品種、規(guī)格、劑型越來越多,淡化了市場的競爭機制,阻礙了藥品價格進(jìn)一步下降,以及招采藥品的使用。
為了進(jìn)一步降低藥品價格,減少醫(yī)保資金支出,推進(jìn)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)全覆蓋,醫(yī)保藥品集中帶量采購應(yīng)運而生,將藥品的招標(biāo)、采購、使用、醫(yī)保資金墊付和結(jié)算、企業(yè)的回款進(jìn)行有效整合,讓中選企業(yè)的藥品采購數(shù)量和資金回款周期得到保證,投標(biāo)各方形成競爭,中選企業(yè)的藥品價格大幅下降。表1對兩種藥品價格進(jìn)行對比。
表1 恩替卡韋分散片和奧美拉唑腸溶膠囊的價格分析
要弄明白藥品有如此降價幅度的原因,首先要了解藥企的投資盈虧平衡基本模型:QP=CvQ+Cf式中,Q為產(chǎn)量,P為價格,Cv為單位產(chǎn)品可變成本,Cf為固定成本。藥企的固定成本主要由廠房、設(shè)備、技術(shù)等前期投入組成,它是企業(yè)的主要成本,也是沉沒成本。不管生產(chǎn)不生產(chǎn)藥品,或生產(chǎn)多少藥品,已投入的固定成本是無法改變的。唯有提高生產(chǎn)銷售量才能讓分?jǐn)偟矫亢谢蛎恐幍墓潭ǔ杀鞠陆?。例如,某藥企的固定成本投入?000萬,假設(shè)生產(chǎn)銷售量為100萬盒,每盒分?jǐn)偟墓潭ǔ杀緸?0元;假設(shè)生產(chǎn)銷售量為1億盒,每盒分?jǐn)偟墓潭ǔ杀緸?.1元,相差100倍,即“量決定價”。所以要讓藥品的銷售價格大幅下降,最好的辦法就是讓藥企藥品銷量大幅增加。藥品集中帶量采購自2019年底開始于我省,因中選藥品普遍常用、療效確切、質(zhì)量可靠、價格便宜等特點,迅速在我省得到推廣,極大地降低了藥品費用,降低了醫(yī)保和病人負(fù)擔(dān)。本研究通過對臺州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))的三家公立醫(yī)療機構(gòu)和藥企的長期相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,旨在了解醫(yī)院的藥品成本變化和藥企的各成本費用支出情況,為醫(yī)藥機構(gòu)的長遠(yuǎn)發(fā)展提供參考。
1.資料與方法。由于各院的采購入庫基礎(chǔ)數(shù)據(jù)由不同工作人員維護(hù),維護(hù)信息存在著各種差異,多院區(qū)跨院區(qū)的信息采集不能進(jìn)行完全有效的整合,統(tǒng)計工作繁鎖。我集團(tuán)在采購平臺實現(xiàn)了藥品信息流、商流、資金流的“三流合一”,根據(jù)平臺藥品基礎(chǔ)信息的唯一性和多維度等特點,利用電子表格的數(shù)據(jù)透視表和統(tǒng)計函數(shù)的快速統(tǒng)計功能,簡化了信息統(tǒng)計工作,實現(xiàn)多維度統(tǒng)計。通過平臺提取各醫(yī)院2018年第一季度到2021年第一季度的藥品采購信息,包括藥品編碼、藥品名稱、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、采購價格、數(shù)量、來源名稱等信息。
2.按院區(qū)統(tǒng)計各季度所有帶量藥品采購量。由圖1可知,隨著中選品種數(shù)的增加及使用量的上升,各醫(yī)院集中帶量采購藥品金額連續(xù)五個季度增長明顯,但由于中選品種價格低廉,2021年第一季度的全集團(tuán)藥品集中帶量采購金額為959.13萬元,相對其單季度20865.86萬元總采購金額只占比4.60%。單純從采購金額角度來統(tǒng)計分析,無法明確藥品集中帶量采購對藥品成本降低的貢獻(xiàn)度,需要進(jìn)一步測算藥品集中帶量采購能節(jié)省多少藥品費用。
圖1 醫(yī)院藥品集中帶量采購情況
3.方法。選擇所有帶量中選藥品與2019年未實施政策前的同品種藥品,進(jìn)行等規(guī)格劑量的單位價格對比,按等規(guī)格劑量計算各個中選藥品的降價額度;如存在多個對應(yīng)的同品種情況,按等規(guī)格劑量計算各自采購的比例,綜合計算等規(guī)格劑量的降價額度;再乘以中選藥品采購量,最后累加來測算對應(yīng)的原在用同品種費用金額和節(jié)省下的藥品金額,見圖2。
圖2 醫(yī)院藥品集中帶量采購金額及節(jié)省藥品金額
4.結(jié)果。藥品集中帶量采購自2019年年底開始,逐季呈上升趨勢,到2021年第一季度,累計采購中選藥品金額3355.8萬元,轉(zhuǎn)化為同品種費用累計測算金額11909.3萬元,相對實施前醫(yī)院累計減少藥品費用支出8553.5萬元。
1.資料與方法。截至2021年3月31日,浙江省已推進(jìn)藥品集中帶量采購品規(guī)數(shù)共計195個,其中藥品集中帶量采購中選品種數(shù)最多的企業(yè)為浙江華海藥業(yè)股份有限公司,品種數(shù)達(dá)15個,占比7.69%。可以確定華海藥業(yè)是藥品集中帶量采購實施最典型的企業(yè),下載華海藥業(yè)近4年對社會公開的企業(yè)財務(wù)報表,進(jìn)行成本分析。
2.方法。收集藥品生產(chǎn)企業(yè)2017年至2020年財務(wù)數(shù)據(jù),根據(jù)公式利潤=銷售收入-成本,計算藥企收入與成本。企業(yè)生產(chǎn)成本主要由研發(fā)費用、營業(yè)費用、銷售費用、管理費用構(gòu)成,按年報逐年提取利潤表中的營業(yè)總成本中主要的四類費用信息,并計算形成如下表格。
表2 藥品生產(chǎn)企業(yè)四費結(jié)構(gòu)
3.結(jié)果
3.1 藥企為了提高質(zhì)量,促進(jìn)產(chǎn)品生產(chǎn)研發(fā),掌握自主產(chǎn)權(quán),就需要大力度的投入人員和資金來研發(fā),促進(jìn)藥企的可持續(xù)發(fā)展,研發(fā)費用投入占比逐年上升,從2017年的3.53億元開始,2018年為3.97億元,增長率為12.46%;2019年為4.67億元,增長率為17.63%;2020年為5.66億元,增長率為21.19%;近幾年實現(xiàn)雙位數(shù)的增長,特別是開展藥品集中帶量采購后,研發(fā)費用增加超過20%??梢娝幤髮ρ邪l(fā)的重視程度。
3.2 營業(yè)費用在2017—2020年分別為22.03億元、20.50億元、21.26億元、23.52億元,營業(yè)費用隨著營業(yè)總收入的增加,金額上呈現(xiàn)增長趨勢,但在四費之中的占比呈現(xiàn)下降趨勢,說明隨著生產(chǎn)工藝和流程的改善,單位藥品生產(chǎn)成本呈下降趨勢。
3.3 銷 售 費 用 在2017年 為9.05億 元,增 長 率47.15%;2018年12.94億元,增長率42.98%;2019年9.61億元,增長率為-25.73%;2020年9.96億元,增長率3.64%;銷售費用在藥品集中帶量采購實施前增長迅速,而在政策實施后又快速回落,并且在四費中占比下降非常明顯,主要是藥品集中帶量采購的推進(jìn)有效地促使華海藥業(yè)降低自身的銷售費用、削減銷售人員的數(shù)量[1]。說明藥品集中帶量采購實現(xiàn)了減少流通環(huán)節(jié)中的成本支出,降低了醫(yī)務(wù)相關(guān)人員的廉潔風(fēng)險。
3.4 管理費用占比上升且費用逐年提高,反應(yīng)了管理人員通過努力實現(xiàn)營業(yè)費用占比與銷售費用占比同時下降,可以促進(jìn)企業(yè)降低成本支出提高效益,提升管理人員的工資福利待遇。
1.顯著改善公立醫(yī)院運行績效,提升資金運轉(zhuǎn)效率。藥品集中帶量采購在保證藥品質(zhì)量安全和藥品供應(yīng)的前提下,最大可能地壓縮了配送企業(yè)與醫(yī)院選擇藥品的自主權(quán),降低藥品流通環(huán)節(jié)的水分,不僅保證藥品質(zhì)量和藥品供應(yīng),又凈化了醫(yī)藥市場,給公立醫(yī)院成本結(jié)構(gòu)帶來巨大變化。隨著藥品集中帶量采購中選品種和使用量的逐漸增多,患者藥品費用比重將大大降低,在促進(jìn)合理用藥的同時減少了患者費用支出,讓百姓得到了實惠。藥品集中帶量采購有利于醫(yī)院的成本控制,首先,醫(yī)保部門為了落實藥品集中帶量采購的政策為醫(yī)院提供了藥品預(yù)付款,確保醫(yī)療機構(gòu)資金充足;其次,藥品集中帶量采購后藥品價格明顯下降,使得醫(yī)院有激勵機制在藥劑科配置擺藥機和發(fā)藥機,提升了藥品管理效率和用藥安全性;再次,藥價下降后藥品占用醫(yī)院的存貨金額也隨之下降,可有效的提升資金運轉(zhuǎn)效率。
2.提升國產(chǎn)藥品的企業(yè)競爭力和品牌影響力。藥企的銷售費用一直在成本管控中占很高比例,主要原因是服務(wù)的客戶數(shù)量多和相關(guān)流通環(huán)節(jié)多。中選藥品集中帶量采購的藥品后,公立醫(yī)療機構(gòu)按簽定的藥品集中帶量采購合同執(zhí)行采購,并由各級醫(yī)保部門督促進(jìn)度完成情況;并且生產(chǎn)企業(yè)可自主選定配送能力好、信譽度好、財務(wù)狀況好的經(jīng)營企業(yè)來配送中選品種,極大節(jié)省了銷售費用支出。藥品集中帶量采購促進(jìn)藥企的有效整合,淘汰自主研發(fā)能力弱、競爭力差的藥企,減少無序競爭,讓優(yōu)質(zhì)藥企獲得更多的市場份額,進(jìn)而提高研發(fā)能力,形成良性循環(huán),促進(jìn)仿制藥質(zhì)量提高和新藥開發(fā)。
3.提升配送企業(yè)和社會藥店的服務(wù)能力。藥品集中帶量采購后藥品的價格大幅下降,在配送費率不變的情況下,賺取的配送費下降,企業(yè)的營業(yè)收入也隨之下降,弱小的配送企業(yè)將面臨被淘汰的風(fēng)險。配套政策的落地促使公立醫(yī)院機構(gòu)在30日內(nèi)的支付藥品款,解決了配送企業(yè)回款難的困難,迅速降低企業(yè)的負(fù)債率,財務(wù)運行成本有效降低,企業(yè)現(xiàn)金流明顯改善。能全方面為醫(yī)院質(zhì)量、安全、信息服務(wù),提升藥品物流信息化和數(shù)據(jù)化建設(shè)的配送企業(yè)將更多獲得生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的青睞。以藥品為主要收入的藥店直接面對藥品價格下降帶來的沖擊,能與醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)實信息有效互動,以大數(shù)據(jù)管理為基礎(chǔ)的多功能智慧藥房將改變以往傳統(tǒng)單一的人工售藥服務(wù)。