翁建斌，黎金明 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院分院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 龍巖 364000)

高脂血癥性急性胰腺炎(HLP)患病率可隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活水平提高呈上升趨勢(shì)，具有復(fù)發(fā)率高、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差、死亡率高等特點(diǎn)，若得不到及時(shí)治療，可誘發(fā)多器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。目前治療HLP關(guān)鍵在于阻斷全身炎性反應(yīng)，降低三酰甘油(TG)水平[2]。血液凈化技術(shù)能夠調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡，清除血液中代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境[3]。而血液凈化技術(shù)中最常用的兩類為血液灌注(HP)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)，兩種方式均可達(dá)到一定效果，但關(guān)于其改善脂肪酶、血淀粉酶、血脂、炎性因子等效果存在爭議。而本研究就此展開調(diào)查，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：將115例HLP患者為研究對(duì)象，根據(jù)等距抽樣法分兩組(觀察組和對(duì)照組)，本研究均在2019年～2020年完成。觀察組57例，男37例，女20例，APACHE Ⅱ評(píng)分(5.46±1.15)分，平均年齡(35.48±5.46)歲。對(duì)照組58例，男36例，女22例，APACHE Ⅱ評(píng)分(5.22±1.39)分，平均年齡(35.51±5.33)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年版擬定的《重癥急性胰腺炎共識(shí)指南》[4]中關(guān)于急性胰腺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，TG>11.3 mmol/L；②簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料欠缺；②因其他致病因素引起的胰腺炎；③合并惡性腫瘤者。

1.2治療方法：常規(guī)治療：給予胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抗生素、生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑、靜脈泵入胰島素、皮下注射低分子肝素等治療，糾正電解質(zhì)酸堿失衡。對(duì)照組采用CVVH治療，觀察組采用CVVH聯(lián)合HP治療。血液凈化：CVVH序貫?zāi)Ｊ街委?。血液凈化治療儀選用德國貝朗CRRT，血濾器采用F60聚砜膜，面積1.2 m×1.2 m，血管通路使用單針雙腔導(dǎo)管。序貫血液凈化：先行HP治療，HP選用大孔樹脂灌流器選擇珠海麗珠公司提供HA330-2型號(hào)，串聯(lián)于血濾器之前，先經(jīng)過HP，血流速度180～200 ml/min，治療120 min后再行CVVH，兩種治療方式同步，2 h后停止灌流，取下灌流器，繼續(xù)CVVH，采用前稀釋法補(bǔ)充置換液，置換液速度4 L/h，每分鐘血流量170～250 ml，8 h/次。采用肝素體內(nèi)抗凝。

1.3觀察指標(biāo)：①比較兩組腹膜刺激征緩解時(shí)間、腸鳴音緩解時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間以及住院時(shí)間；②在比較血清指標(biāo)時(shí)，抽取受檢者3 ml肘靜脈血，離心處理，離心10 min，以3 500 r/min速率，使用LX20型號(hào)全自動(dòng)生化儀檢測(cè)TG、白細(xì)胞介素(IL)-8、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α；③在比較生化指標(biāo)時(shí)，使用羅氏COBAS8000型號(hào)全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)脂肪酶(APS)、血淀粉酶(AMS)。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床癥狀緩解時(shí)間比較：觀察組腹脹、腹膜刺激征癥狀、腸鳴音、腹痛緩解時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前、治療后血清指標(biāo)比較：治療前兩組各項(xiàng)血清指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d觀察組的TG、IL-8、IL-6、TNF-α低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組治療前、治療后生化指標(biāo)比較：治療前兩組各項(xiàng)生化指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d觀察組的APS、AMS低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組癥狀緩解時(shí)間比較

表2 兩組治療前、后血清指標(biāo)比較

表3 生化指標(biāo)比較

3 討論

HLP發(fā)病早期可因TG分解產(chǎn)物，加速激活胰蛋白酶原，對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及胰腺腺泡造成直接損傷，加重胰腺自身消化，隨著病情惡化，還可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，增加血液黏稠度，導(dǎo)致胰外組織器官缺血、壞死、損傷持續(xù)性惡化，會(huì)并發(fā)多器官功能衰竭[5]。為了降低病死率，延緩病情發(fā)展，需積極清除脂質(zhì)，阻止炎性反應(yīng)。

本次結(jié)果顯示，聯(lián)合治療能夠減輕腹脹、腸鳴音、腹痛等癥狀，保護(hù)重要器官功能，促使病情康復(fù)，縮短住院時(shí)間。推測(cè)是因CVVH通過連續(xù)性血液凈化模式，能夠控制體液平衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，持續(xù)清除炎性因子，通過對(duì)流方式清除分子質(zhì)量的中小分子炎性因子，能夠減輕腹痛、腹脹癥狀。但單方面使用，可受到濾過膜面積和孔徑影響，對(duì)血脂、中大分子物質(zhì)清除作用不顯著，甚至還可因脂質(zhì)堵塞，使得循環(huán)管路凝血而中斷[6]。故本次選用聯(lián)合HP，常用的樹脂吸附劑和活性炭主要依靠微孔吸附作用，清除大分子炎性介質(zhì)、游離脂肪酸，吸附劑吸附相對(duì)分子質(zhì)量為50～50000，能夠彌補(bǔ)單用CVVH不足之處，更具有對(duì)人體無毒害、機(jī)械強(qiáng)度高、血液相容性好、吸附能力強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，對(duì)大分子物質(zhì)清除有利[7]。而本次結(jié)果也顯示，觀察組治療后APS、AMS、TG、IL-8、IL-6、TNF-α改善情況更優(yōu)于對(duì)照組，說明CVVH聯(lián)合HP能夠互相彌補(bǔ)，下調(diào)多種促炎性介質(zhì)水平，減輕全身炎性反應(yīng)，持續(xù)清除炎性介質(zhì)，達(dá)到快速降脂、阻斷病情惡化目的，迅速穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善預(yù)后。一方面是因CVVH能夠?qū)α髋c彌散來清除小分子物質(zhì)，降低炎性遞質(zhì)水平，阻斷全身炎性反應(yīng)；另一方面HP能促使血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減輕全身炎性反應(yīng)，維持促炎-抗炎細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)平衡性，降低多器官功能障礙率[8]。

綜上所述，CVVH聯(lián)合HP具有簡便、安全、經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，能夠減輕炎性瀑布樣反應(yīng)，下調(diào)多種促炎性遞質(zhì)水平，阻止血脂對(duì)胰腺損傷，運(yùn)用于HLP中，更好改善預(yù)后。