梁 葳，章海波，黃壯榮，祝曙光，陳 凱 (廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院心胸外科，廣東 廣州 510080)

胸腺瘤患者人數(shù)眾多，是一種常見的惡性腫瘤[1]。胸腺腫瘤是由胸腺上皮細胞引起的，屬于惰性腫瘤，不易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)病概率為1.5%，該病的發(fā)病位置常出現(xiàn)于前縱隔，好發(fā)于中老年人群，在性別上無顯著差異，往往伴隨重癥肌無力[2]。胸腺瘤的臨床表征十分顯著，通常表現(xiàn)為胸痛、氣短、咳嗽等，對患者的健康具有重大影響，該疾病還會加重家庭經濟負擔，明顯降低家庭幸福指數(shù)。胸腺瘤的性質判斷不依靠于組織學檢查，由周圍器官浸潤、遠處轉移等因素判斷[3]。目前，對于胸腺瘤的治療主要采用手術干預方式，術后按照患者的病灶實際情況采用化療與放療方式繼續(xù)治療[4]。早期患者通過手術治療后，能有效提高患者的生存概率。目前常用的手術方式為開胸術，該手術方式較為常規(guī)，會對患者身體造成較大損傷，存在明顯的風險隱患。但隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術應用逐漸變得普遍[5]。劍突下切口是一種新型手術方式，對患者的身體損傷很小，不容易產生院內感染，具有良好的預后效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2020年12月收治的胸腺瘤患者80例為研究對象，隨機分為對照組與觀察組各40例。對照組男24例，女16例；年齡48～73歲，平均(56.3±2.2)歲；使用Masaoka進行病癥等級劃分，Ⅰ期患者25例，Ⅱ期患者15例。研究組男26例，女14例；年齡50～75歲，平均(57.3±2.4)歲；使用Masaoka進行病癥等級劃分，Ⅰ期患者22例，Ⅱ期患者18例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：①經過影像學診斷、病理切片分析等方式已經確診為胸腺瘤，且患者的病灶位置在前縱隔區(qū)域；②腫瘤直徑超過5 cm；③未出現(xiàn)主支氣管侵犯癥狀；④身體能夠耐受手術治療，并了解手術基本流程；⑤使用Masaoka分析標準，胸腺瘤患者均處于Ⅰ期與Ⅱ期。

1.2.2排除標準：①伴有胸膜炎；②資料不完整；③伴有血液疾病或精神疾??；④存在嚴重的臟器損傷；⑤患者胸腺瘤出現(xiàn)癌病癥狀；⑥使用Masaoka分期標準，患者的胸腺瘤處于Ⅲ期-ⅣB期；⑦身體耐受性差，無法承受手術對身體造成的損傷。

1.3治療方法：所有患者在術前均進行全面的身體檢查，評價患者的心肺情況，掌握患者的基本信息。

對照組：采用側切入路胸腺瘤切除術，取患者仰臥位，選擇全身麻醉，從右側胸部進入，待麻醉起效后，采用雙腔器官插管，將患者上肢固定，選擇操作孔進行手術治療，必要時采用鈦夾阻隔腫瘤血管，將其完整切除后，清理雙側心包隔脂肪。

研究組：采用劍突下切口胸腺瘤切除術，取患者仰臥位，待麻醉起效后，采用單腔氣管插管，在劍突下1～2 cm處取3 cm橫行切口。離斷腹直肌鞘的前層，并由手指沿劍突反面解剖。置入GelPOINT Mini并固定(作為單孔手術通道)。然后，通過GelPOINT Mini置入30° 5 mm胸腔鏡。沖入二氧化碳，壓力為8 mmHg，手術視野迅速擴大。LigaSure通過GelPOINT Mini的第二個孔插入。使用LigaSure分離胸骨與心包之間，以及雙側胸膜和胸腺下極的結締組織，打開胸膜。右側腋前線第5肋間做5 mm的胸壁切口。胸腺下緣，連接心包的脂肪和右側膈神經通過該觀察孔很容易找到。胸腺下緣的心包脂肪組織予以切除。使用LigaSure沿著膈神經分離胸腺左緣。分離上腔靜脈和胸廓內靜脈以暴露頭臂靜脈。

1.4觀察指標：觀察并記錄兩組患者的各項手術指征，包括：手術時間、術中出血量、住院時間、術后引流量等，觀察疼痛評分與并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：肺部感染、上肢運動障礙、切口液化等。

采用視覺模擬評分法(VAS)進行術后疼痛評價，用“0～10”數(shù)字代表，滿分為10分，分數(shù)越高說明患者的疼痛程度越高。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1不同組間患者的手術指征比較:研究組各項手術指征均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指征比較

2.2兩組疼痛評分比較:治療前，兩組患者疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，研究組患者的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛評分比較分，n=40)

2.3兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較:研究組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同組間患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)，n=40]

3 討論

內分泌系統(tǒng)指全身內分泌腺，是除了神經系統(tǒng)之外，身體另一重要的調解系統(tǒng)[6]。胸腺是內分泌系統(tǒng)的重要組成部分，其分泌的胸腺激素能夠有效調解人體內分泌情況，使人體內循環(huán)保持平衡。所以，倘若患者的胸腺發(fā)生一些病變，將會影響患者的內循環(huán)，從而造成身體內分泌紊亂，對患者的生命安全造成較大威脅[7]。胸腺瘤的病灶位置主要集中出現(xiàn)在上皮細胞，發(fā)生概率超過95%。隨著市場經濟與科學技術的發(fā)展，人們的工作節(jié)奏、生活壓力也逐漸增大，身體不堪重負，產生各種疾病，而胸腺瘤就是其中一種[8]。胸腺瘤通常都是良性的，但是其在生長過程中容易發(fā)生浸潤現(xiàn)象，會對周圍組織與臟器產生危害[9]。

對于發(fā)病初期的胸腺瘤患者來說，其早期癥狀并不明顯[10]，通常是在常規(guī)體檢中檢測出來，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、重癥肌無力等。手術干預可有效提高患者的生存概率[11]，因此手術治療為首選方式。傳統(tǒng)手術采用胸骨入路，可以讓手術視野變得非常開闊，有助于腫瘤摘除，臨床應用較為普遍。但是，該手術方式也存在很多弊端，如手術時間長、出血量多、傷口易感染等[5]，還會對患者的胸廓穩(wěn)定性與完整性造成嚴重損傷，從而影響患者的心肺功能。同時，患者在術后會感受到明顯的疼痛，不利于術后康復。隨著科技的提升，醫(yī)療技術正在快速發(fā)展，微創(chuàng)手術技術的應用越來越廣泛[12]。對胸腺瘤患者行劍突下切口微創(chuàng)手術方式，不僅可以縮短手術時間、減少出血量，還能減少住院時間及術后引流量。而且，行劍突下切口能夠有效避免損傷患者的肋間神經，對降低術后痛感有重大幫助[13]。同時，也方便患者自主咯痰，方便深呼吸訓練。而對于行側切口的對照組患者來說，切口位于肋間，會對肋間神經造成損害，而且術后引流管會壓迫肋間神經，增加患者的疼痛感。

在人體各組織結構中，胸腺位于前上縱隔，位置較為特殊，采用側切口手術方式，容易使手術空間受到限制[14]，在手術期間容易讓視野受到阻礙，對胸腺上級部位的暴露更是不明顯。因此，需要選擇劍突下切口為入路位置，在關注二氧化碳時，保持一定壓力，擴大縱隔肌，這樣可以讓醫(yī)生獲得更廣闊的手術視野，可以更清晰地觀察病灶部位。同時，胸腺瘤切除術對手術麻醉效果具有很高要求[15]，側切入路手術方式，麻醉師需要按照手術情況采用雙腔插管，對位置進行準確調整，治療期間避免患者發(fā)生肺部萎陷。采用劍突入路手術方式，麻醉師只需要采用單腔插管，對麻醉師的技術要求較低，而且術后不良反應也較少，有助于患者獲得良好的預后效果[16]。此次研究所采用的側切口入路與劍突下切口入路兩種方式，對患者身體的創(chuàng)傷均比傳統(tǒng)手術方式小。同時，劍突下切口入路能夠避免損傷患者的肋間神經，對減輕患者術后肋部疼痛具有重要意義。并且，還能方便患者練習咳嗽、深呼吸等胸腔運動，幫助患者恢復肺部張力，術后可以更快速地康復。本研究結果與王留江等[8]研究結果一致，說明對胸腺瘤患者行劍突下切口術更容易使患者獲得良好的治療體驗，減輕患者的疼痛程度，為手術預后帶來良好效果。

綜上所述，在胸腺瘤患者的手術治療中，采用劍突下切口能將腫瘤位置充分暴露出來，對患者的創(chuàng)傷小，具有手術時間短、出血量少、術后易康復、疼痛程度低、并發(fā)率小等優(yōu)勢，值得推廣。