王素華，黃海燕 (深圳市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518112)

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥是一類(lèi)治療逆轉(zhuǎn)錄病毒(主要HIV)感染的藥物。聯(lián)合使用幾種(通常是三種或四種)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物被稱(chēng)為高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療[1]。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，使用該藥物還會(huì)降低肝炎的傳播率。CD4細(xì)胞作為人體免疫系統(tǒng)中最重要的免疫細(xì)胞，當(dāng)患者感染乙型肝炎(乙肝)后，病毒就會(huì)附著在CD4細(xì)胞上并開(kāi)始攻擊復(fù)制，因此CD4細(xì)胞大量被破壞，導(dǎo)致患者免疫功能損傷[1-2]。本研究即探究妊娠期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后CD4應(yīng)答水平與乙肝宮內(nèi)感染率的關(guān)系，以期為臨床治療提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年10月～2019年10月期間我科產(chǎn)檢及分娩的慢性乙肝孕產(chǎn)婦90例，其中45例接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的作為試驗(yàn)組，45例未接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的則作為對(duì)照組。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：慢性乙肝孕產(chǎn)婦；產(chǎn)婦均為單胎；均擬接受剖宮產(chǎn)手術(shù)；均接受常規(guī)保肝治療，且均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.1.2慢性乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往有乙肝病史或急性乙肝病程超過(guò)6個(gè)月未愈；乙肝表面抗原陽(yáng)性及乙肝病毒DNA陽(yáng)性；可有乏力、食欲下降、腹脹等臨床癥狀；肝功能檢查ALT持續(xù)或反復(fù)升高；肝組織學(xué)檢查有肝炎病變；超聲檢查，肝臟回聲增粗。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺胃腸功能疾病，高血糖，高血壓，近期接受過(guò)腹部相關(guān)手術(shù)。

1.2方法：對(duì)妊娠合并肝炎的孕產(chǎn)婦，在孕14周口服齊多夫定(湖北健文生物醫(yī)藥有限公司)，開(kāi)始按照0.3 g/次，2次/d；臨產(chǎn)前按0.2 mg/kg的劑量口服奈韋拉平一次。對(duì)出生后的嬰兒，24 h內(nèi)按照2 mg/kg的劑量給予奈韋拉平混懸液，且連續(xù)用藥至出生后第28天，并按常規(guī)治療給予嬰兒預(yù)防接種。對(duì)兩組患者分別于治療前、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月、治療12個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，采集2.5 ml的靜脈血，于低溫冷凍離心機(jī)中以3 000 r/min離心10 min，取血清待測(cè)。同時(shí)采集新生兒臍帶血進(jìn)行乙肝檢查以及采集母體血液進(jìn)行肝功能檢查。

1.3觀測(cè)指標(biāo)及方法:

1.3.1兩組孕婦基本情況分析:統(tǒng)計(jì)上述兩組孕婦年齡、產(chǎn)次和分娩時(shí)孕周，臨床分期(Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期)[2]以及感染途徑(同性傳播、異性傳播、靜脈輸血/吸毒、其他)、胎兒體重做統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.2兩組孕婦治療前后CD4應(yīng)答水平結(jié)果比較:分別比較兩組孕婦治療前后血清中CD4的水平變化。治療前后血清CD4水平檢測(cè)方式如下：分別于治療前、治療后1個(gè)月、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月和治療12個(gè)月采集孕婦清晨空腹靜脈血5 ml，于低溫冷凍離心機(jī)中以3 000 r/min離心10 min，取血清，通過(guò)流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4水平變化。

1.3.3兩組新生兒發(fā)生慢性乙肝宮內(nèi)感染情況對(duì)比:采集新生兒臍帶血進(jìn)行乙肝檢查，按照試劑盒操作方法測(cè)定谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)以及臍帶血慢性乙肝病毒(HBV)感染率。

1.3.4兩組產(chǎn)婦分娩后慢性乙肝宮內(nèi)感染情況對(duì)比:兩組患者羊水離心后，按照試劑盒操作方法測(cè)定AST、ALT、HBV拷貝數(shù)以及產(chǎn)后出血率。

1.3.5CD4應(yīng)答水平與乙肝宮內(nèi)感染率的關(guān)系:根據(jù)1.3.2、1.3.3和1.3.4所得數(shù)據(jù)，因素間相關(guān)分析用Pearson直線相關(guān)分析，若相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值越大，說(shuō)明因素間的相關(guān)性越強(qiáng)。當(dāng)相關(guān)系數(shù)越接近于1或-1，表明因素間的相關(guān)度越強(qiáng)，越接近于0，則相關(guān)度越弱。

2 結(jié)果

2.1兩組基本情況：兩組的基本情況指標(biāo)如年齡、產(chǎn)次、分娩時(shí)孕周、病情臨床分期、感染途徑以及胎兒體重之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組孕婦對(duì)身體控制良好，兩組患者治療方案之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后CD4應(yīng)答水平結(jié)果比較：兩組在治療1個(gè)月、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月和治療12個(gè)月后CD4應(yīng)答水平之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這表明抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療能夠增強(qiáng)孕婦體內(nèi)免疫系統(tǒng)的快速構(gòu)建。見(jiàn)表2。

表1 兩組基本情況分析

表2 兩組孕婦治療前后CD4應(yīng)答水平結(jié)果比較

2.3兩組新生兒發(fā)生慢性乙肝宮內(nèi)感染情況比較：兩組新生兒發(fā)生慢性乙肝宮內(nèi)感染情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由于乙型肝炎病毒能夠通過(guò)母嬰傳播，其中經(jīng)過(guò)治療的試驗(yàn)組AST、ALT和臍帶血HBV感染率分別為(8.37±1.04)IU/L、(9.01±0.98)IU/L和(1.11±0.72)%，而未經(jīng)過(guò)治療的對(duì)照組則分別為(14.58±2.33)IU/L、(15.95±3.89)IU/L和(30.26±4.94)%，因此孕婦通過(guò)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后，能夠有效降低新生兒發(fā)生慢性乙肝宮內(nèi)感染率。見(jiàn)表3。

2.4兩組產(chǎn)婦分娩后慢性乙肝宮內(nèi)感染情況比較：兩組產(chǎn)婦分娩后慢性乙肝宮內(nèi)感染情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中經(jīng)過(guò)治療的試驗(yàn)組AST、ALT、HBV拷貝數(shù)以及產(chǎn)后出血率分別為(38.45±2.41)IU/L、(40.44±3.90)IU/L、(0.86±0.11)%和(4.68±1.11)%，而未經(jīng)過(guò)治療的對(duì)照組則分別為(44.61±3.98)IU/L、(60.11±5.37)IU/L、(2.68±0.43)%和(25.90±5.98)%，表明孕婦通過(guò)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后，不僅能夠大大降低乙肝宮內(nèi)感染，同時(shí)還能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。見(jiàn)表4。

表3 兩組新生兒發(fā)生慢性乙肝宮內(nèi)感染情況比較

表4 兩組產(chǎn)婦分娩后慢性乙肝宮內(nèi)感染情況比較

2.5CD4應(yīng)答水平與乙肝宮內(nèi)感染率的關(guān)系：試驗(yàn)組孕婦的CD4+T/CD8+T與AST水平變化相關(guān)度最大，其次為T(mén)h2/Treg與ALT，而CD4+T/CD8+T與臍帶血HBV感染率之間最??；而對(duì)照組孕婦的CD4+T/CD8+T與HBV拷貝數(shù)相關(guān)度最大，其次為產(chǎn)后出血率，而Th2/Treg與AST之間最小。見(jiàn)表5。

表5 CD4應(yīng)答水平與乙肝宮內(nèi)感染率的關(guān)系(r值，n=45)

3 討論

HBV攜帶者可發(fā)展為肝炎、肝硬化、肝癌及肝功能衰竭，每年國(guó)家都要投入大量的經(jīng)費(fèi)治療乙肝并發(fā)癥。HBV嚴(yán)重威脅人類(lèi)的健康。母嬰傳播是主要傳播途徑。預(yù)防HBV的傳播，首先從預(yù)防母嬰傳播開(kāi)始。近5年來(lái)，乙型病毒性肝炎在臨床領(lǐng)域的各個(gè)方面都有了很多的進(jìn)展和一些新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[3-4]。乙肝病毒在進(jìn)入人體后會(huì)對(duì)T淋巴細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生攻擊，研究發(fā)現(xiàn)，該病毒會(huì)選擇性地侵犯帶有CD4分子的細(xì)胞，主要有T4淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞以及樹(shù)突細(xì)胞等[5-6]。因此CD4細(xì)胞能夠反映出患者的免疫功能是否正常，當(dāng)患者感染乙肝病毒后，CD4細(xì)胞將會(huì)呈現(xiàn)出進(jìn)行性或不規(guī)則性下降[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可通過(guò)三種方式降低母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)[8]，進(jìn)而降低嬰兒產(chǎn)前病毒感染[9-10]。本研究選取妊娠且均為慢性乙肝患者90例接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的孕婦體內(nèi)CD4+細(xì)胞水平出現(xiàn)回升，且能夠有效降低新生兒發(fā)生慢性乙肝宮內(nèi)感染率和產(chǎn)婦分娩后慢性乙肝宮內(nèi)感染率，同時(shí)還能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，而未治療的孕婦體內(nèi)CD4+細(xì)胞數(shù)量則遭到了較大的破壞且乙肝宮內(nèi)感染率大大增加。

美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)建議在中孕期開(kāi)始抗病毒治療，分娩時(shí)或至多產(chǎn)后4周停止抗病毒治療。我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病協(xié)會(huì)2018年《感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識(shí)》推薦，HBVDNA>106 IU/ml的孕婦，在妊娠24～28周開(kāi)始口服替諾福韋(TDF)或替比夫定(LDT)，并于分娩前檢測(cè)HBV DNA。對(duì)于不同發(fā)展病程的妊娠期慢性乙肝患者來(lái)講，在治療該疾病的同時(shí)給孕婦一個(gè)健康的生存環(huán)境，降低對(duì)胎兒的損傷率[11-13]。對(duì)患者治療前后進(jìn)行干預(yù)，可從心理和身體兩方面滿足患者的需求，促進(jìn)患者的康復(fù)[13-15]。

綜上所述，妊娠期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療能夠阻斷乙肝病毒傳播，增高了CD4應(yīng)答水平，提升了孕婦的免疫力，同時(shí)降低了乙肝宮內(nèi)感染率，故該治療方法值得臨床廣泛推廣應(yīng)用[16-18]。