趙 儉， 毛 丹

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六八醫(yī)院1.呼吸消化腫瘤科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 錦州 121001

病毒性肺炎是由病毒侵襲呼吸道上皮或肺泡上皮引起的肺部炎性病變，可由一種或多種病毒感染發(fā)病，臨床出現(xiàn)不同程度的肺功能受損。病毒性肺炎四季均可發(fā)病，多見于冬季與春季，可呈暴發(fā)或小范圍流行［1-3］。據(jù)報(bào)道，成人社區(qū)獲得性肺炎中病毒檢出率為15.0%～34.9%［4-6］，可見流感病毒、鼻病毒、冠狀病毒、巨細(xì)胞病毒等病毒株［7］。病毒性肺炎多以鼻塞、流涕等卡他癥狀為首發(fā)癥狀，并以干咳為主要癥狀，可伴發(fā)熱、頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)酸痛和乏力，偶爾咯血等，罕有周圍神經(jīng)功能損傷［1-3］。聯(lián)勤保障部隊(duì)968醫(yī)院于2019年收治了1 例病毒性肺炎并發(fā)格林-巴利綜合征（guillain-barre syndrome，GBS）患者，現(xiàn)將該患者的診治過程報(bào)道如下。

1 典型病例

患者男性，18歲。2018年12月29日，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、鼻塞流涕、周身肌肉酸痛，對(duì)癥治療效果不佳。2018年12月30日，出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色痰。2019年1月1日，出現(xiàn)喘息氣短，自覺有痰較難咳出，活動(dòng)后呼吸困難而入院。入院查體：體溫36.3℃，脈搏68 次／min，呼吸30次／min，血壓110／74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），指脈氧飽和度84%（未吸氧）。急性病容，聲音嘶啞，扁桃體Ⅰ度腫大，咽部可見彌漫性充血水腫，聽診雙下肺可聞及濕羅音，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，四肢肌肉輕壓痛，四肢肌力、肌張力均正常。2019年1月4日，患者呼吸困難加重，急行經(jīng)口氣管插管并呼吸機(jī)輔助呼吸。2019年1月8日，出現(xiàn)四肢麻木、肌力減弱并進(jìn)行性加重，雙下肢抬高離床困難。查體：四肢無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，四肢肌力Ⅰ級(jí)，四肢肌張力正常，膝腱反射減弱，病理反射未引出，雙膝以下針刺痛覺減退，腹壁反射、提睪反射減弱。2019年1月14日，下肢肌電圖提示雙側(cè)脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)未引出肯定性波形。與2019年1月1日相比，2019年2月18日胸部CT示滲出性病變明顯吸收（影像改變見圖1）。患者入院診斷病毒性肺炎（重癥），給予鼻導(dǎo)管吸氧，磷酸奧司他韋抗病毒及對(duì)癥支持治療。2019年1月4日，患者呼吸困難加重，急行經(jīng)口氣管插管并呼吸機(jī)輔助呼吸、甲潑尼龍靜脈滴注，連續(xù)使用5 d，減輕肺部滲出。2019年1月8日，患者出現(xiàn)四肢麻木、肌力減弱并進(jìn)行性加重，雙下肢抬高離床困難。下肢肌電圖示周圍神經(jīng)重度受損。綜合患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，診斷病毒性肺炎并發(fā)GBS。加用靜脈注射免疫球蛋白靜滴、甲鈷胺口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)科針灸按摩等治療，拔管脫機(jī)困難予以氣管切開術(shù)。2020年2月18日，進(jìn)行普通針刺、神經(jīng)肌肉電刺激等治療?；颊咦≡褐委熀蟮?0天脫機(jī)，四肢麻木癥狀明顯緩解。行普通針刺、神經(jīng)肌肉電刺激等治療后1個(gè)月，雙下肢肌力Ⅳ+級(jí)，患者可站立、自行緩慢行走。

圖 1 患者影像學(xué)表現(xiàn)（a.2021年1月1日胸部CT；b.2021年2月18日胸部CT）

2 討論

2002年以來(lái)，嚴(yán)重急性呼吸綜合征、高致病性禽流感病毒感染、甲型H1N1流感、新型冠狀病毒肺炎，先后在全球暴發(fā)流行，給全球經(jīng)濟(jì)、生活和人類健康造成嚴(yán)重后果［8］。病毒性肺炎是一種可通過早期診斷并積極治療能降低病死率、致殘率的疾病。病毒性肺炎致病病原體大致可分為呼吸道病毒與皰疹病毒兩大類［7］，常見的呼吸道病毒類有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、腺病毒、高致病性禽流感病毒等，皰疹病毒類有水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等［1-3］。

病毒性肺炎具備病毒感染的一般臨床特征，包括鼻塞、流涕等上呼吸道卡他癥狀，發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉酸痛等中毒癥狀［3，8］，此外還有病毒性心肌炎、肝損害、低蛋白血癥等并發(fā)癥表現(xiàn)［9］。重癥病毒性肺炎多發(fā)生在兒童或老年人，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、胸悶氣短、呼吸困難、發(fā)紺、意識(shí)障礙、甚至心力衰竭、呼吸衰竭、休克等［10］。本例患者以發(fā)熱、鼻塞、流涕伴周身肌肉酸痛等上呼吸道感染癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，3 d后迅速出現(xiàn)干咳、喘息、氣短、呼吸困難等癥狀，結(jié)合血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、血降鈣素及胸部CT等輔助檢查手段，診斷為重癥病毒性肺炎；發(fā)病后逐漸出現(xiàn)乏力、肢體活動(dòng)異常、肌無(wú)力癥狀，經(jīng)腰椎穿刺檢查腦脊液壓力及腦脊液常規(guī)生化，符合病毒性肺炎并發(fā)GBS診斷［11-12］。GBS病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與空腸彎曲桿菌、肺炎支原體、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、甲型流感病毒、戊型肝炎病毒等感染有關(guān)，其中空腸彎曲桿菌為最常見的相關(guān)因素［13-17］。巨細(xì)胞病毒、甲型流感病毒等病原體是常見的病毒性肺炎致病原，有誘發(fā)GBS發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)［18-20］。GBS病程隱匿，常常以乏力為主要癥狀，易與病毒性肺炎乏力、周身肌肉酸痛等中毒癥狀混淆，早期診斷困難。本例患者初期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不明顯，以上呼吸道感染癥狀為早期表現(xiàn)，快速發(fā)展為呼吸肌無(wú)力及神經(jīng)根受累所致的咳痰無(wú)力和氣道梗阻，表現(xiàn)為呼吸衰竭伴肢體麻木、肌無(wú)力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并迅速進(jìn)展，給予氣管插管氣道梗阻解決，但后續(xù)拔管困難，給予氣管切開術(shù)。本例患者重癥病毒性肺炎合并GBS，病程較為復(fù)雜，顱神經(jīng)、周圍神經(jīng)受累均較為明顯，最終康復(fù)得益于針對(duì)GBS治療及抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、靜滴免疫球蛋白等綜合治療［21］。

綜上所述，上呼吸道感染或病毒性肺炎患者合并神經(jīng)系統(tǒng)病癥時(shí)，要充分考慮到GBS存在的可能性，盡可能早發(fā)現(xiàn)、早確診及早處理，降低不良預(yù)后發(fā)生率。